القانون المغربي و التغطية الصحية الشاملة

القانون المغربي و التغطية الصحية الشاملة 

بقلم الطاوجني سعد

تعطي المنظمة العالمية للصحة أهمية خاصة للتشريع، كعنصر أساسي في  تعميم التغطية الصحية الشاملة في أفق سنة 2030 والتي وقع عليها المغرب مؤخرا،  وذلك لضمان حقوق المريض والطبيب معا و لحكامة  أحسن و نجاعة أفضل وسلامة أمتن   وكذلك لمعالجة المخاطر المالية الناتجة عن مصاريف  المرض، خاصة  عند الأسر الفقيرة لكي لا تصير أكثر فقراً بعد مرض أحد أفرادها.

إلى أي حد يساير التشريع المغربي تلك التوصيات؟

مازال الميدان الطبي محكوم بـظهير الالتزامات والعقود الصادر سنة 1913، مع أنه  لم يُشر فيه إلى مصطلح "الطبيب" إلا مرة واحدة (المادة 388: التقادم في سنتين) و لم يتضمن كلمة "مصحة" على الإطلاق،  في حين تمنح المادة 1248 الرتبة الثانية لنفقات المرض بين الديون الممتازة.

علاوة على ذلك، فإن مدونة أدبيات الطبيب (Code de la Déontolgie)، و التي أقرتها الحماية الفرنسية لأول مرة في سنة 1953 ، لم  يتم  تعديلها لحد الآن،  فهي تقوم على مبدأ "الأبوية الطبية" (لقاء ثقة المريض بضمير الطبيب) ولا يزال فيها الحديث  عن الاتفاق المباشر بين المريض والطبيب بخصوص  الرسوم (أو الأتعاب) (المادة 5)، رغم عدم تكافؤ المعلومات بين الاثنين، فالطبيب هو الواصف والمحدد للأتعاب.

للتذكير ، غيرت فرنسا  مدونتها أربع مرات بين عامي 1947 و 1995 وفرضت على الأطباء احترام المعايير و المراجع والبروتوكولات الطبية المتفق عليها مع الجمعيات العلمية الطبية المختصة. و أقرت بتعريفة موحدة وأنشأت عدة مؤسسات لمراقبة تطبيقها، وساير الاجتهاد  القضائي والفقه القانوني هذا التغيير.

غياب مؤسسات المراقبة  

لا يتوفر المغرب لا على المجلسِ الوطني الأعلى للصحة، (على نقيض ميادين أخرى كالتعليم والقضاء) ولا على اللجنة الوطنية  للأخلاقيات (Ethique). فهاتين الهيئتين الجوهرتين لم تر النور بعد كباقي المؤسسات الأربعة الأخرى  والمكلفة باليقظة والأمن الصحي والجودة والتقويم والاعتماد (Accréditation) المنصوص عليها في القانون 34.09 المتعلق بالمنظومة الصحية الصادر سنة 2011. فكل النصوص التنظيمية المتعلقة بها لم  تخرج بعد حيز التنفيد. في غياب هاته الهيئات الإستراتيجية الستة ، صار المجلس الوطني لهيئة الأطباء (CNOM) يستعيضها جميعا، مع العلم أنه يفتقد للموارد المادية والبشرية الكافية، مما يجعل دوره مرتبك بين ما هو تأديبي (مهمته الأولى) وما هو استشاري أو نقابي محض، وهذا الدور الأخير هو الذي يطفو الآن أكثر.

غياب معايير السلامة و الجودة 
وأخيراً، من الضروري إصدار النصوص التنظيمية التي ترتبط بكل القوانين المنظمة بالصحة وتمويلها، المنشورة مند سنين، وعدم انتقاصها من مبادئها الأساسية: المساواة والإنصاف والتضامن والإجبارية... كما وقع مع مدونة التأمين الإجباري عن المرض التي أفرزت نصوصها التنظيمية فوارق عدة بين شغيلة القطاع الخاص و القطاع العام  في  نسبة الاشتراك وسقوف التحملات ... 

والجدير بالذكر أننا نلاحظ غياب شبه تام لمعاييرٍ تُنظم سلامة المرضى ونوعية الرعاية والجودة والاعتماد.

إن قرارات وزير الصحة الخاصة بالمعايير التقنية للعيادات (2 نوفمبر 2000)، ومراكز غسل الكلي (27 فبراير 2003)، والمختبرات (19 أكتوبر 2005)، لم تلمح إلا نادرا   للمعايير الطبية الخاصة بالسلامة والنظافة والجودة والاعتماد.

في المقابل توجد إشارة إلى معايير الجودة بشكل مختصر في  المادة 60 الشهيرة في القانون 131.13 المتعلق بمزاولة  مهنة الطب،  والتي تهتم  أساسا  بموضوع فتح رأس مال العيادات الخاصة لغير الأطباء: " تحدد بنص تنظيمي  الضوابط المرجعية  للجودة الواجب التقيد بها في تقديم  العلاجات". و قد يعتقد البعض أن هذه المعايير موجهة فقط للعيادات المملوكة لغير الأطباء. وكان وزير الصحة  السابق السيد الوردي قد صرح أن  المعايير لن توضع إلا بعد تأسيس  الهيئة المختصة. لحد الآن لا زال القضاء المغربي  ينتظر أن يجود المشرع ببعض المقتضيات  في هذا المجال.

إلى يومنا هذا لم تنجز بعد مدونة شاملة للطب أو الصحة أو المسؤولية الطبية . مما يجعل الخبرة الطبية والعقوبات المنصوص عليها  في الفصلين 432 و 433 من القانون الجنائي ل«عدم مراعاة النظم أو القوانين» غير مستقرة أو منسجمة. فعلى الحكومة وضع معايير متعارفا عليها ونشرها في الجريدة الرسمية لتصير إلزامية لجميع المتقاضين.

إن وجود المعايير يقلل من عدد ضحايا الحوادث الطبية واللجوء  المتزايد  للقضاء لتحميل المسؤولية للطبيب. كذلك  العيادات المعتَمَدة والمتوفرة على معايير الجودة ستستفيد من  تقدير ايجابي من القضاء وشركات التأمين ويكون دفاعها دو  حجج ودلائل وازنة.

لمواجهة هذا الفراغ القانوني والمؤسساتي المثير للجدل، شرع كل من المجلس الوطني للهيئة الوطنية للطبيبات والأطباء (CNOM) والتجمع النقابي الوطني للأطباء المختصين في القطاع الخاص (CNSMSP) في  تقديم مشروعي قانونين على التوالي لتعديل مدونة الأدبيات و لتنظيم المسؤولية الطبية  لأول مرة. 

 حتى لا تصير الأمور إلى ما ٱلت إليه خلال مناقشة القانون المتعلق بمزاولة  مهنة الطب سنة 2015، حيث تم تركيز انتباه الإعلام والرأي العام على "خطر" فتح ملكية العيادات للشركات المكونة من غير الأطباء، فمن الضروري إشراك جميع فصائل المجتمع و  إعطاء الاهتمام الكافي للأحكام الأخرى المتعلقة بحقوق المريض وسلامته (فقرتين فرعيتين من المادتين 2 و 60 من أصل  124 مادة) والتكوين الإلزامي المستمر للأطباء و التعرفة  والمواضيع الجوهرية المشار إليها في هذا المقال.

نقص حاد في الموارد البشرية

ـ  حد القانون 131.13 من إمكانية اللجوء أو الاستعانة بالأطباء الأجانب وحتى بالأطباء  المغاربة المقيمين خارج الوطن، حيث تعد المواد 27 إلى 32 جد صارمة في هذا الصدد، في حين تفتقر البلاد بشدة مقلقة إلى الأطباء (ما لا يقل على32000) مع العلم أن فئة لا بأس بها منهم   فضلت الهجرة في الآونة الأخيرة.

ـ بالنظر إلى الضرورة الملحة إلى الأطباء، وإلى حين فتح سقف الأعداد المسموح لها بدراسة الطب في المغرب (Numerus clausus ) !!!، يجب تعديل النص للسماح باستقدام أطباء أجانب كما هو الحال في جميع أقطار العالم،  مؤهلين حسب القواعد الجاري بها العمل في المغرب، وتشغيلهم في الأقاليم (الخمسة وعشرون) التي تفتقر لأدنى طبيب خاص.

المسئولية المهنية الطبية

يبدو أن إلزام الأطباء  بالتأمين عن هذا الخطر ، الذي تم علاجه في  القانون 131-13 بشكل مقتضب وموجز جداً، تتجاهله  شركات التأمِّين، لأنه غير مدرج في قانون التأمينات ليصير إلزاميا بالنسبة إليها  ولعدم وجود أي سلطة مراقبة، لذلك نجد أن  أكثر من  ثلثي  الأطباء لا يتوفرون عن هذا التأمين رغم كونهم من أكثر المهن  تعرضا للمتابعات القضائية.

حتى في مشروع المسئولية الطبية المقدم من طرف التجمع النقابي الوطني للأطباء المختصين، ستظل أملاك وأرصدة الأطباء مهددة بالحجز عندما تكون التعويضات التي يقرها القاضي أعلى من حدود التغطية التأمينية (المادة 28).

مسبقا ، وحتى لا تُضر مصالح  ضحايا الحوادث الطبية أو الأطباء ، فمن الضروري إعداد دراسة  مستقلة و معمقة  لنواقص  القانونين المتعلقين بتعويض ضحايا حوادث السير (1984) وحوادث الشغل (2014)  فالتعويضات فيها هزيلة جدا و غير منصفة ولم تُحَين منذ إنزالها ولا تساير الإرتفاع المهول للتكاليف ، في حين سجلت نسبة هوامش ربح شركات التأمين ارتفاعا جاوز 25 ٪ سنة 2017، كما جاء في تقرير هيئة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي  (ACAPS)، وهي  دركيُ القطاع.

حاليا، يتحمل المرضى والتعاضديات التكاليف الإضافية الناجمة عن الحوادث الطبية.

من المرغوب أن تشارك فعاليات المجتمع المدني مع الأحزاب و النقابات و ممثلي الأطباء والمصحات لتوحيد الرؤيا في مناقشة كلا المشروعين  لياخدا في الحسبان تطور الممارسات الطبية والعقليات والتشريعات (الوطنية والدولية) والفقه  والاجتهاد القضائي والتقنيات والتسعيرة و الثالث المؤدى عنه وافتتاح رأسمال العيادات والإنترنت ....

لكي يستفيد البلد من النقاش المتعلق بهذين المشروعين يجب أن يكون ديمقراطيا وبناءاً و أن تحتل حقوق المريض، "الممثل الرئيسي لصحته" مكانة مركزية، باسم احترام المبدأ الدستوري للحق في الحياة والكرامة و أن تكون أسس هذين النصين مبنية على المبادئ التالية:

ـ التزام الطبيب بإعطاء معلومات واضحة ونزيهة ومناسبة ومفهومة في جميع مراحل الفحص والعلاج والاستشفاء؛

ـ الموافقة المستنيرة للمريض أو من ينوب عنه (Consentement éclairé)  ؛

- إخضاع الملف الطبي  لقانون  تنظيمي حتى يكون مستوفيا لمعظم المعلومات الضرورية مع تأكيد  حق المريض في الوصول  إليه؛

- إقرار تسعيرة عادلة ومناسبة يمكن مقارنتها مع الدول المجاورة وحتى الأوربية منها. 

الطب ليس تجارة ولكنه يعرف فوضى  في التعريفة : المقاربة   المغربية الغريبة 

لا يتضمن القانون 131-13 ومدونة التأمين عن المرض أحكاما عامة أو مبدئية تُنظم التحرير المفرط للتعريفات. فالتسعيرة المرجعية الوطنية (TNR)  المُؤطرة في مدونة التأمين الإجباري عن المرض لا تُلزم إلا الصناديق المُسيٍرة (CNSS) و (CNOPS) أي 20% من الساكنة. كل منظمات التأمين الأخرى، حوالي  أربعين، لديها تعريفات أو ممارسات مختلفة.  وكل مريض غير مؤمن يفاوض الأتعاب. والنتيجة هي "سوق" تجارية  غير منظمة خلافا للمبدأ الأساسي للقانون:《الطب ليس تجارة》. للتذكير فرنسا تتوفر على تعريفة موحدة إلا لمن أراد أن يكون خارج الاتفاقية  ولكنه  ملزم بالتصريح  بالمبلغ الحقيقي المسدد.

ومن المؤكد أن تسعيرة الإنعاش (1500 درهم) في التسعيرة المرجعية الوطنية والتي لا تهم  جميع الساكنة  تتطلب المراجعة (إذا ما كان قسم الإنعاش موافقا للمعايير المتعارف عليها ولتصنيف منهجي مراقب ومفتوح طوال السنة). في المقابل، ينبغي تعديل بعض التعريفات الخاصة بالأمراض المزمنة ، لأنها أكثر تكلفة للمغربي منه للأوروبي.

تعريفة حوادث الشغل يحددها في المغرب وزير الشغل وتختلف عن التعريفة المرجعية  التي يقرها وزير الصحة وتقل عنها بحوالي 40%. لا أحد يقدر أن يفسر كيف يمكن قبول هذا التمييز  التعريفي حتى ولو أجريت عمليتان لمرض ناتج عن حادثة شغل أو مرض أو  أسباب أخرى من نفس الطبيب و في نفس المصحة و بنفس الأسلوب. المنظمات المهنية لا تشجب كثيرا هذا التمييز. (سعر الاستشارة لدى الطبيب العام  هو 40 درهم في 2019 !) 

لم يُأطِّر القانون 131-13  الممارسات  السلبية و المُضرة  لبعض العيادات أو "المهنيين"  في مجال  تسعيرة  الأعمال الطبية والفوترة والتي  يشتكي منها المرضى ومديرو صناديق التأمين على حد سوى. هذه الأحداث استغلتها بعض الأطراف والأقلام لتلفيق وصمة عار على  مهنة الطب بأكملها.إن هذه الممارسات ترهن تطور الاستثمارات الطبية (الأجنبية أو الوطنية)  و التعاون مع منظمات التأمين الصحي  الأجنبية  وخاصة  لدول  جنوب الصحراء وتحد كذلك من نمو السياحة الطبية وتبعد كل يوم المغرب  عن الطب الاجتماعي الذي كانت  ولفترة طويلة مصحات الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي  نموذجه المثالي.

فرغم مرور أكثر 17 سنة عن نشر المدونة لازالت نسبة التغطية الصحية لا تتعدى ثلث المغاربة و لم تشمل بعد الأطباء! لكن لازال سؤال يؤرق المراقبين: لماذا لا يتوفر الأطباء على تغطيتهم الصحية وهم أدرى بشعابها، في حين يمتلكها المحامون ؟ 

ومن أجل تقليص اللجوء المتزايد للقضاء  وخاصة المسطرة  الجنائية ، يجب على المغرب اعتماد قانون ينظم المسؤولية الطبية ويوفر آلية قانونية للوساطة، يقودها قاض مختص، يساعده خبراء مكونين ، وأن يكون جدول جبر الضرر منصفا  والبرمجة الزمنية ملزمة، خاصة في حالة نجاح الوساطة التصالحية، مع دعائر زجرية مقنعة.

ختاما، لا يمكن للسلطات أن تترك نصوصًا قديمة وغير مناسبة  تنظم النشاط الطبي، و هي لا تحمي أياً من المرضى أو المهنيين الصحيين ، تاركة الباب مفتوحاً على مصراعيه أمام عدالة عرضية و اجتهاد  قضائي غير متناسق في مجال المسؤولية المدنية الطبية وتعويضات متفاوتة للضحايا. 

MOATINE du 20/07/2019. Interview de Taoujni Saad au sujet de la Couverture Sanitaire Universelle

https://youtu.be/sDLYiOxJnsk

بحضور خبراء ومهنيين.. التجمعيون يشخصون مشاكل الصحة ويقدمون بعض الحلول لتجاوزها

عبد القادر الفطواكي

ناقش حوالي 800 من مهنيي قطاع الصحة بالمغرب، عدد المشاكل التي يتخبط بها هذا القطاع الحيوي، وذلك بمناسبة انعقاد الملتقى الأول لمنظمة مهنيي الصحة تحت شعار " مسار الثقة من أجل حكامة جيدة لقطاع الصحة"، المنظم من طرف منظمة مهنيي قطاع الصحة لحزب التجمع الوطني للأحرار، اليوم السبت 20 يوليو بالرباط

الملتقى الذي شهد مشاركة رئيس حزب التجمع الوطني للاحرار عزيز أخنوش، وعدد من اعضاء المكتب السياسي للحزب، شهد تنظيم مائدتين مستديرتين، خصصت الأولى التي نشطها كل من بروفيسور نجمي هشام، عضو المجلس الوطني، والأستاذ سعد الطاوجني، المستشار والخبير الدولي في السياسة واستراتيجيات الصحة والتغطية الصحية، والقانون الطبي، بالاضافة إلى توفيق كميل رئيس فريق التجمع الدستوري، والدكتور المتخصص في طب وجراحة العيون جمال الشهبي، (خصصت) لمناقشة وتقييم بعض من إشكالات قطاع الصحة بالمغرب وتقديم عددا من المقترحات لمعالجة بعض الاعطاب وتقويم بعض الاختلالات، كما شهدت هاته المائدة تقديم عدد من العروض الخاصة بواقعي الصحة والتغطية الصحية، حيث سرد عدد من الخبراء والمهنيين المشاكل التي يعيشها القطاع على مستوى المؤسسات الصحية، والتغطية الصحية وعلى مستوى القوانين والتشريعات المرتبطة بالقطاع، مع طرح عدد من الحلول

فيما تطرقت المائدة الثانية لمسار "الثقة من أجل حكامة جيدة لقطاع الصحة"، التي ظل حزب الحمامة يضعها ضمن أولوياته الى جانب كل من التعليم والتشغيل، حيق نشط فقراتها كل من الدكتورة نبيلة الرميلي، رئيسة منظمة مهنيي قطاع الصحة لحزب التجمع الوطني للأحرار، والدكتور عثمان الهرموشي، نائب رئيسة المنظمة الوطنية لمهنيي الصحة، بالاضافة إلى الدكتور السويح مصطفى، طبيب اختصاصي في جراحة الانكولوجيا ورئيس قسم سابق لقسم الانكولوجيا بالمنطقة الشرقية، سناء مريمي، ومحمد بلقادي وهما طبيبين عاميين، محمد القباج، عضو المكتب السياسي. خصصت لتشخيص واقع الصحة وتقديم حلول ملموسة للنهوض بقطاع يمس المواطن بصفة مباشرة

Panorapost du 21/07/2019. Le RNI et la santé au Maroc. Résumé de l'intervention de Taoujni saad

    

MAROC

Le RNI veut soigner la santé publique, et en vise le ministère

21 JUILLET 2019 - 10:54

Il faut uniformiser les systèmes, et instaurer les égalités entre salariés du privé et fonctionnaire (voir tableau ci-contre), puis mettre en place une caisse unique, afin d’aller vers un système de financement qui permettra aux gens de se soigner sans s‘appauvrir
M. Akhannouch martèle la volonté du RNI de prendre en charge dans l’avenir le département de la santé, confié depuis 2011 au PPS et avant à l’Istiqlal. C’est courageux, mais ça ne fera pas plaisir aux gens du PPS… « Si nous gagnons en 2021, ou si nous participons au futur gouvernement, je m’engage au nom du parti à demander le portefeuille de la santé», a martelé le ministre de l’Agriculture.

Ils sont environ 750 participants, 750 médecins (ou presque) à être venus des 12 régions du Maroc pour causer santé avec le RNI. Cela a certes l’air d’une pré-campagne électorale, mais cela a aussi et surtout le mérite de mettre le doigt sur la plaie, ou plutôt les plaies, de notre système de santé. La grande problématique est ainsi posée et discutée avec des professionnels.

Et c’est le Dr Nabila Rmili, médecin-cheffe de l’Organisation (RNI) des professionnels de la santé qui ouvre le bal et, après une présentation exaltée, appelle les professionnels de la santé à intégrer la politique et le domaine politique, surtout l’action politique. Il y a des choses à faire et d’autres, beaucoup, à défaire, et le parti dirigé par Aziz Akhannouch semble vouloir faire le job.

La rencontre est organisée autour de deux panels, le premier dédié aux professionnels du secteur, ministère, experts et médecins, et le second est plus orienté sur la politique interne du RNI en matière de santé.

Ce premier panel voit la participation du Pr Hicham Najmi, secrétaire général du ministère de la Santé, l’expert en droit de la santé Saâd Taoujni, le docteur Mohamed Chahbi et le chef du groupe parlementaire RNI Kamil Taoufiq.

Ainsi donc, le Pr Hicham Najmi, urgentiste et SG du ministère, rappelle que la santé est un droit constitutionnel, ici comme ailleurs, et à ce titre, le ministère doit prendre en considération les bouleversements qui rythment la santé dans le monde : mutation et transition démographique et épidémiologique, généralisation de la couverture universelle…. Le Maroc souhaite atteindre globalement les Objectifs du développement durable (ODD) en 2030, qui a des cibles, dont la santé, concernée par 8 Objectifs. Dès lors, un certain nombre de mesures et des ruptures réelles sont à opérer.

Et d’égrener les chiffres du secteur au Maroc : Une espérance de vie moyenne de 75 ans à la naissance, un taux de mortalité maternelle passé en quelques années de 112 à 72 pour 100.000 naissances ; en outre, avec la construction de plusieurs CHU (Centres hospitaliers universitaires), l’offre de soins s’améliore. Mais il y a des contraintes, essentiellement sociales, car les exigences sont accrues.

Ainsi, ces contraintes sont de plusieurs ordres, culturels mais aussi géographiques, avec des inégalités géographiques et économiques. Il existe également des contraintes financières car il faut des moyens matériels pour appliquer la politique publique en matière de santé.

En matière de chiffres, le Pr Nejmi met en exergue certaines données sur la transition épidémiologique… 34% de charges de mobilité sont liées à des maladies transmissibles, comme la tuberculose… 10% sont dues aux accidents de la route, soit 11 milliards de DH. De plus, en matière de personnels de santé, on relève que pour 1.000 habitants, le Maroc ne dispose que de 1,51 personnel de santé, contre 4,5 préconisés par les ODD, en plus de seulement 0,9 médecin pour 1.000 habitants…

Pour les dépenses de santé par habitant au Maroc, elles s’élèvent à 160 $ par habitant et par an (en Algérie, ce sont 292 $, et 400 $ au Liban), ; le département de la santé représente 7,7% du budget, au lieu de 12% du PIB pour les ODD… Enfin, les dépenses de santé au Maroc sont prises en charge à hauteur de 51% par les ménages (beaucoup plus selon l’OMS)…

En conclusion, le Pr Nejmi recommande d’améliorer la gouvernance au niveau central (en promulguant, par exemple, et vite, une loi-cadre sur la santé), de refondre le système d’assurance maladie, d’organiser des parcours de soins pour les gens, de donner plus de visibilité aux généralistes, d’aller vers la médecine de famille comme spécialité, et de donner plus de prérogatives aux régions.

Saad Taoujni… Cet expert, qui figure parmi les meilleurs connaisseurs du royaume en matière de santé, explique d’emblée que la couverture sanitaire universelle (CSU) au Maroc est fort complexe, avec plus de 40 organismes, que vient compliquer un admirable désordre législatif. M. Taoujni ajoute que le système RAMED n’est pas inscrit dans la couverture médicale, car il ne dispose pas des moyens requis, sachant que la partie payée par les Ramedistes est très élevée, à hauteur de 4,5 milliards de DH. De plus, la loi sur l’AMO (assurance maladie obligatoire) est à ses yeux une réformette car elle concerne 200.000 personnes (les parents) au moment où le royaume a de sérieux problèmes avec 35 millions d’habitants.

Arrive alors le Dr Chahbi Mohamed, ophtalmologue et fondateur de la Clinique de l’œil, qui assène d’entrée de jeu que la santé ne semble pas être prioritaire, avec un cruel déficit en médecins (7.000 qui manquent) et 6.000 médecins marocains exerçant à l’étranger. Il déplore en outre l’absence de décrets d’application de la carte sanitaire alors même que cela est une urgence.

En effet, il existe au Maroc 23.000 médecins avec un besoin d’au moins 30.000, ce qui donne 0,9 médecin pour 1.000 (contre entre 3 et 4 vraiment nécessaires), et seulement 30 lits pour 1.000 habitants. Le pays produit moins de 2.000 médecins par an contre 3.300 nécessaires, sans compter la formation continue, importante mais insuffisante (voir ci-dessous les insuffisances et inégalités territoriales).

Le Dr Chahbi préconise de suivre le modèle cubain, avec une politique de formation de médecins qui figure parmi les meilleurs au monde. L’île a produit 20.000 médecins venant de 123 pays, et 11.000 jeunes en provenance de 120 pays y suivent une carrière médicale.

En conclusion, l’ophtalmologue appelle à des incitations fiscales pour les médecins afin qu’ils ne quittent plus le pays, et préconise la création d’une sorte d’agence nationale, une haute autorité de la santé qui superviserait et contrôlerait les process de formation et d’exercice des médecins.

Quant au député RNI Kamil Taoufiq, chef de son groupe parlementaire, il est… promoteur immobilier, donc pas très au fait de la problématique médicale. Mais il dira cette chose très intéressante et nouvelle pour un parti : il s’adresse à M. Taoujni et lui propose de travailler ensemble dans une sorte de contribution externe-audit, qui aiderait le parti à y voir plus clair et à pouvoir élaborer la politique idoine. Et la suivre.

La parole étant donnée à la salle, on retiendra l’intervention du Dr Hassan Afilal, vice-président de l’association des cliniques privées, qui tonne que « les chiffres du ministère sont faux ! », et qu’il faut cesser les discours populistes et le copiage des lois étrangères, inadaptées aux réalités locales.

On voit donc bien que la problématique de la santé dans le pays n’en finit même pas d’être diagnostiquée, et que donc les politiques publiques efficaces tarderont à être mises en place. Le RNI, lui, se fait fort de relever le défi ! Son président, Aziz Akhannouch, prenant la parole, reconnaît que le secteur va mal, très mal, et que la source de tous les maux est la mauvaise gouvernance, et que la solution à nombre de maux est l’instauration du médecin de famille, qui connaît les membres d’une même famille et peut donc mieux orienter ses soins.

En compagne électorale résolue et assumée, le RNI accumule les points, en en retirant aux autres partis, amis (PPS), « amis » (PJD) ou « adversaires » (Istiqlal) et adversaires (PAM). Nul n’ignore que l’alliance avec le PJD est conjoncturelle et éphémère, et le RNI table sur une future alliance avec les Istiqlaliens de Nizar Baraka, ce qui lui permet d’agir clairement et d’avancer à découvert.

Aziz Boucetta 
https://www.panorapost.com/post.php?id=22660

L'Economiste du 06/12/2018. Faute de lois spécifiques, malades et médecins sans filet. Droit de la santé et la CSU

Faute de lois spécifiques, malades et médecins sans filet
Droit de la santé, couverture sanitaire universelle. Quel modèle social pour le Maroc? Eléments pour un débat

Par Saâd TAOUJNI | L'Economiste Edition N°:5406 Le 06/12/2018 | Partager 

Saâd Taoujni est juriste spécialisé en Droit public, de la Santé et de la Sécurité sociale, enseignant et consultant en management et financement de la santé. Il est également expert en tarification de l’activité médicale (Ph. S.T.) 

L’Organisation mondiale de la santé considère la législation comme élément essentiel de la Couverture sanitaire universelle (CSU), afin de protéger les droits du patient, du médecin, assurer une meilleure gouvernance, plus d’efficience et d’équité. Qu’en est-il au Maroc?

L’activité médicale y est encore régie par le «Dahir des obligations et des contrats» de 1913, où le terme «médecin» n’est cité qu’une fois (article 388) et le mot «clinique» ne figure pas. L’article 1248 octroie le deuxième rang aux créances résultant des frais de maladie.

Par ailleurs, le code de déontologie basé sur le «paternalisme médical» (la rencontre d’une confiance et d’une conscience), mis en place par le protectorat, n’a jamais été modifié. Il y est encore question de «l’entente directe entre le malade et le médecin en matière d’honoraires» (art. 5) alors qu’il y a une forte «asymétrie d’information» entre les deux. Le second est un prescripteur libre.

La France a modifié le sien quatre fois entre 1947 et 1995 et oppose références et protocoles aux médecins.

Le pays ne dispose pas encore de codes de la santé, de la responsabilité civile médicale, du droit médical. Enfin, les institutions chargées de l’éthique, la veille et sécurité sanitaire, l’évaluation et l’accréditation, prévues dans la loi 34.09 relative au système de la santé, n’ont pas été créées. La santé n’a pas son Conseil national supérieur, à l’instar de l’Education ou la Justice. Pour l’instant, c’est le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) qui a tendance à remplacer toutes ces instances stratégiques, alors qu’il n’en a pas les moyens. Son rôle est bien confus.

Il convient de signaler aussi l’absence quasi totale de normes légales de sécurité des patients, de qualité des soins, d’accréditation, rendant aléatoires les expertises médicales et les sanctions prévues dans les lois en cas d’inobservation des règlements.

Pourtant, l’existence de normes réduirait le nombre de victimes d’accidents et la mise en jeu systématique de la responsabilité des médecins. Les juges et les assureurs apprécieraient les arguments des cliniques accréditées et auditées, ayant un personnel formé à la qualité.

Devant ce vide juridique et institutionnel abyssal, le Collège syndical national des médecins spécialistes privés et le CNOM ont initié deux projets de lois, pour, respectivement, réglementer la responsabilité civile médicale et modifier le code de la déontologie.

Le débat autour de ces deux projets doit être démocratique et constructif. Les droits du patient, «acteur majeur de sa santé» doivent y occuper une place centrale, au nom du respect du principe constitutionnel de la dignité. Les fondements devraient être:

• L’obligation d’information (claire, loyale, appropriée et intelligible) par le médecin durant toutes les phases;

• Le consentement éclairé du patient ou de la personne de confiance;

• Le dossier médical réglementé, renseigné et accessible au patient;

• La tarification équitable pour couronner l’édifice.

Il est nécessaire de veiller à ce que les discussions, autour de ces deux textes, ne soient pas détournées comme l’ont été, en 2015, celles concernant la loi 131.13, relative à l’exercice de la médecine, où l’attention des médias et de l’opinion publique a été focalisée sur l’ouverture de la propriété des cliniques à des sociétés de non-médecins, alors que les autres dispositions relatives aux droits du patient (2 alinéas de l’article 2), à sa sécurité et à la formation continue obligatoire des médecins n’ont pas eu droit à l’attention adéquate.

L’obligation d’assurance des médecins en RC professionnelle, traitée sommairement par cette loi, semble ignorée des assureurs, car non inscrite dans le code des assurances. Plus des 2/3 des médecins ne l’ont pas souscrite.

D’autre part, les pouvoirs publics ne peuvent pas laisser des textes aussi anciens et inadaptés, ne protégeant ni les patients ni les professionnels de la santé, régir l’activité médicale, laissant la porte grande ouverte à une justice très aléatoire et à une jurisprudence inconstante en matière de responsabilité civile médicale ainsi qu’à une indemnisation hasardeuse des victimes.

Même dans le projet du Conseil syndical, le patrimoine des médecins restera menacé, lors des jugements accordant des indemnisations supérieures aux plafonds des garanties des assurances (article 28).

Il serait souhaitable de voir les hommes politiques et les représentants de la société civile, participer de manière constructive à ce débat. Les deux projets doivent tenir compte de l’évolution des pratiques médicales collégiales, des mentalités, de la législation (nationale et internationale), de la jurisprudence, des technologies, de la télémédecine, de la dépense publique, de la tarification, du tiers payant, de l’ouverture du capital des cliniques, d’internet…

Afin de réduire la judiciarisation croissante de l’activité médicale et de diminuer le recours au pénal, le Maroc devrait adopter un code réglementant la responsabilité civile médicale prévoyant un dispositif légal de médiation, dirigé par un juge spécialisé, assisté d’experts formés, avec une grille d’indemnisation équitable, des dispositions incitatives et un calendrier précis.

«Shopping tarifaire»

Les pratiques délétères en matière de tarification, de cotation et de facturation de certaines entités ou «brebis galeuses», n’ont pas été encadrées.

Cette loi ne contenait pas de dispositions régulant la libéralisation excessive de la tarification. La Tarification nationale de référence (TNR) n’est obligatoire que pour la CNSS et la CNOPS. Chaque organisme d’assurance maladie, une trentaine, a son tarif ou des pratiques différentes, et chaque patient payant à 100% négocie le sien.

Il en résulte une sorte de «shopping tarifaire» de type commercial contraire au principe de base de la loi: la médecine n’est pas un commerce (art. 2).

Ces pratiques hypothèquent le développement des investissements de non médecins (étrangers ou nationaux) ainsi que la coopération avec les organismes subsahariens d’assurance maladie.

Le désordre tarifaire associé aux chèques de garantie (relevant du pénal) et aux restes à la charge des assurés dépassant souvent les 50% (parmi les plus élevés du monde), éloignent le Maroc chaque jour de la médecine sociale dont les polycliniques de la CNSS ont été longtemps le modèle.

Certes, le tarif de la réanimation, (si conforme à des normes strictes et à une catégorisation), nécessite une réévaluation. Par contre les tarifs des soins de certaines maladies longue durée devraient être revus à la baisse, car plus chers qu’en Europe.

http://www.leconomiste.com/article/1037575-faute-de-lois-specifiques-malades-et-medecins-sans-filet

ECONOMIE ENTREPRISES (Août 2017): Le rapport polémique (de la Banque Mondiale)

Le mémorandum de la Banque Mondiale sur le Maroc

Journée d'étude organisée par le Groupe UMT à la Chambre des Conseillers

Le rapport polémique

Le Mémorandum pays de la Banque mondiale sur le Maroc continue de soulever un vent de critiques. Après les officiels, c’est au tour des syndicats de remettre en cause ses recommandations.

«Les représentants de la Banque mondiale (BM) se sont sentis mal». C’est en ces termes qu’un des participants a décrit la journée d’étude organisée par le groupe de la première centrale syndicale du Maroc, l’Union marocaine du travail (UMT) à la deuxième chambre, fin juillet dernier.

La banque décriée

La journée portait sur la discussion du dernier mémorandum pays de l’institution de Breton Woods «Le Maroc à l’horizon 2040, capital immatériel et les voies de l’émergence économique», présenté en grande pompe en juin dernier. Ayant déjà suscité une forte polémique avant sa sortie, le dernier opus de la BM ne cesse donc de créer des remous. Cette fois-ci, c’était au tour de Miloudi Moukhariq, leader du syndicat historique d’engager les hostilités: «Contrairement à ce qui est avancé par la Banque mondiale, celle-ci n’a pas consulté toutes les parties prenantes au Maroc puisque l’UMT n’a pas donné son avis sur les recommandations et les conclusions incluses dans ce mémorandum», reproche-t-il à Marie Françoise Marie-Nelly, directrice du Département Maghreb et Malte, Moyen-Orient et Afrique du Nord, visiblement prise au dépourvu. A côté d’elle, Jean-Pierre Chauffour, économiste principal de la Banque mondiale au Maroc et chargé de la rédaction du mémorandum, a le regard flottant. La directrice a saisi la balle au bond et affirmé qu’elle avait insisté pour être présente à cette journée d’étude au vu de son importance et de l’importance et du dynamisme de l’UMT. Pour se défendre, elle a affirmé que des rencontres ont été organisées au sein du Conseil économique, social et environnemental «où l’UMT à une forte représentativité».Une parade qui ne sera pas efficace face à Moukhariq. Le leader de la centrale syndical a ainsi rappelé les sujets de discordes que l’UMT et son groupe accusant le mémorandum de se positionner du côté du patronat. «Les recommandations incluses sont contraires aux positions qu’on défend», affirme ainsi Moukhariq avant d’énumérer les points de dissensions. Tout y passe: loi organique sur le droit de grève, flexibilisation de l’emploi, heures supplémentaires et surtout SMIG régional recommandé par la banque et qui, selon Moukhariq, va «créer plus de pauvreté et de contrastes sociaux alors qu’une grande partie de la population vit dans la vulnérabilité».
Après la présentation de la banque qui a duré une trentaine de minutes, et passé en revue tous les diagnostics et recommandations du rapport (Cf. Enquête EE N° 204 de juin 2017), ce fut au tour des invités de l’UMT d’apporter leurs critiques. Et c’est essentiellement aux représentants du Centre d’Etude et de Recherche Aziz Belal, partenaire de l’événement, de prendre le relais. Son président Mohamed Chiguer, économiste et ancien directeur à la CDG, n’y va pas de main morte. Il critique ainsi les «présupposés idéologiques du mémorandum» et affirme que les recommandations tiennent pour acqui que «le Maroc est condamné à rester sous-développé, au mieux, elles l’aideront à améliorer son sous-développement». Il rappelle, dans ce sens, que le Maroc a toujours appliqué les recommandations de la Banque mondiale avec plus d’échecs que de succès. «Qu’est-ce qui garantit aujourd’hui que le modèle présenté sera un succès?», assène-t-il. Il affirme que, pour se développer, tous les pays se sont industrialisés, «ce qui est différent de mener des politiques visant à délocaliser des unités industrielles étrangères». En plus de l’industrialisation, d’autres interventions ont décortiqué le rapport, notamment sur son volet PME, sur la flexibilité du dirham et son impact macroéconomique à la fois sur l’administration et sur masse salariale de l’Etat. Les observations autour des politiques sociales dans l’éducation et la santé ont aussi été sévères pour l’institution financière internationale. Et pour cause, l’un des intervenant de la salle n’a pas hésité à déclarer que concernant les secteurs sociaux, notamment la santé, «la Banque mondiale a tout faux». En effet, les dépenses de santé sont «à 62% déjà pris en charge par le citoyen. Sur les 60 milliards que dépense le Maroc pour la santé, l’Etat contribue à moins de 20% alors que la BM calcule les salaires des fonctionnaires, les dépenses des communes et les achats divers. Or, en moyenne mondiale, l’Etat doit assurer au moins 25% des dépenses de santé. Moins d’Etat dans la santé signifie que le Maroc ne sortira jamais des bas du tableau des indices de développement humain, d’autant plus que le privé n’investit que dans les zones les plus rentables puisque, jusqu’à présent, près de 25 provinces au Maroc ne disposent d’aucun médecin libéral», affirme ainsi Saâd Taoujni, ancien responsable des études stratégiques au sein de la CNSS et consultant en droit de la santé.
Au final, c’est Jean-Pierre Chauffour qui s’est collé tant bien que mal à répondre à la salve de remarques après plus de quatre heures de présentations et de débat. La directrice de la Banque mondiale, elle, s’est éclipsée après la dernière intervention. Chauffour a ainsi insisté sur la nécessité de continuer les réformes et que «c’est un processus qui dure pour toujours» ajoutant plus loin que la course mondiale à la performance est une course de la flexibilité évoquant l’Allemagne pour justifier la non pertinence de l’argument du salaire minimum, dont ce pays ne s’est doté que dernièrement sous contrainte politique. Bien que s’excusant du fait de ne pas avoir formellement échangé avec les représentants des travailleurs, la dernière intervention de Chauffour ne présage pas que les recommandations de cette journée d’étude seront prises en compte dans le rapport final contrairement à ce qu’espéraient les syndicalistes.

Le Maroc a toujours appliqué les recommandations de la Banque mondiale avec plus d’échecs que de succès

Présupposés idéologiques

Ghassan Waïl El Karmouni

http://economie-entreprises.com/2017/08/02/le-rapport-polemique/

M. El Moukharek. M. Chauffour. M. Taoujni 

Union Internationale des Avocats (7-8 juillet 2017): La réparation du préjudice résultant de l'accident médical

Invité en tant qu'orateur par l’Union Internationale des Avocats, l’Association des Barreaux du Maroc et le Barreau de Rabat dans le cadre du séminaire organisé les 7 et 8 juillet 2017 à Rabat sur le thème.

« La réparation du préjudice résultant des accidents médicaux »

Analyse du projet de Loi relatif à la responsabilité civile médicale et à l'indemnisation des victimes des accidents médicaux dans ses aspects constitutionnels, institutionnels, rôle du CROM, médiation, obligation d’assurance, grille des indemnisations, aléa thérapeutique, consentement éclairé, normes d'hygiène et de sécurité, etc.

Panorapost du 01/02/2016 : Saâd Taoujni : « il faudra attendre plusieurs années avant la généralisation effective de la couverture sanitaire »

PANORAPOST. OPINIONS | Publié le 01 février 2016

En plein débat social et politique sur les réformes sociales et les nouvelles politiques  des régimes de prévoyance sociale, on notera qu’il manque dans ces discussions et ces échanges des avis de professionnels ayant pris le temps de méditer sur ces questions . Il devient nécessaire aujourd’hui de disposer de l’opinion d’experts qui apportent leur vérité et, surtout leur connaissance sur les questions des systèmes de santé. Il ne semble pas que le gouvernement, conspué de toutes parts, ait pris le temps de demander leur avis à ces experts.

L’un d’eux, Saâd Taoujni, consultant en stratégie et management de la santé et de la protection sociale, a accepté de répondre à nos questions. Titulaire d’un DEA de la faculté de droit de l’Université René Descartes, Paris V, il est juriste spécialisé en Droit Public, de la Santé et de la sécurité sociale. Après 30 années d’expérience à la CNSS, il est aujourd’hui consultant au Maroc et en Afrique pour les questions sociales, et il est également l’auteur de plusieurs études juridiques économiques et institutionnelles des systèmes de santé  en Afrique.

Vous avez déclaré récemment que « malgré les nombreuses réformes annoncées (AMO, RAMED, etc.) et une croissance économique relativement stable ces deux dernières décennies, le nombre de personnes couvertes par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) demeure insuffisant : le quart seulement de la population marocaine. Les estimations les plus optimistes ne dépassent guère les 30% ». Force est de constater qu’il y a des  contradictions importantes entre les différents chiffres publiés par les organismes  gestionnaires de l’AMO,  les ministères de tutelle et  les organisations internationales.   Quel est le  taux  réel de couverture sanitaire au Maroc?

Effectivement, il est difficile de se retrouver dans ce foisonnement de chiffres. A ce jour, le taux de couverture est très insuffisant.  Il s’agit d’une réalité que tous les marocains constatent et vivent au quotidien.

Les chiffres parus dans la presse annonçant pour bientôt  un taux de couverture sanitaire de 95% (communiqué du Ministère de la Santé du 7 janvier 2016),  sont le résultat d’une projection effectuée après l’adoption du projet de Loi 98.15 instituant  l’AMO pour les travailleurs indépendants  ou non salariés.

Ce projet de Loi-cadre   a  simplement été approuvé  par le Conseil de Gouvernement. Mais il ne l’est pas encore par le Conseil des Ministres présidé par le Roi. Il  faut aussi  qu’il soit débattu et adopté par les deux chambres du Parlement marocain et enfin publié au Bulletin Officiel pour finir son parcours législatif.

Le temps nécessaire à l’élaboration des  textes réglementaires d’application est à estimer avec encore  plus de précision du fait de la variété des catégories de travailleurs non salariés, de la diversité des sources de revenus, et surtout de la détermination des organisations les plus représentatives, syndicats, ordres, chambres, associations, etc. habilités à signer les accords avec l’Etat,  à déterminer les cotisations forfaitaires,  à recenser tous les travailleurs non salariés  de la profession, à les obliger tous à s’inscrire. Son autorité doit être incontestable.

Cette difficulté transparait clairement dès que nous commençons à énumérer les différentes catégories de  professionnels  et de  travailleurs non salariés visés par le projet de Loi.

-              Les professions libérales de santé  (médecins, chirurgiens dentistes, pharmaciens, psychologues, vétérinaires, etc.)

-              Les professions libérales juridiques et techniques (avocats, architectes, notaires, experts comptables, ingénieurs, experts et consultants libéraux, etc.) 

-              Les  commerçants, les artisans, les agriculteurs, les petits patrons de l’industrie, de la construction, des transports, etc.

-              Les patrons des  PME, des micro-entreprises,  des  coopératives, les  auto-entrepreneurs, les personnes exerçant pour leur propre compte des activités génératrices de revenus, etc.

-              Les travailleurs indépendants comme les plombiers, électriciens, maçons, coiffeurs, épiciers,  chauffeurs de taxi, les tenanciers de café et de snacks, etc.

Selon Boutaina Falsy, consultante en politiques sociales et experte en protection sociale,

« Le cas du Maroc est un cas atypique concernant l’extension de la couverture sociale ….. Dans notre pays la population active occupée est majoritairement indépendante (55%). » D’autres l’estiment  aux deux tiers.  Et  les travailleurs  non-salariés,  avec  50 à 60 heures par semaine, travaillent  souvent plus que de nombreux salariés.

Il semble que la solution retenue par le Gouvernement  soit  de commencer par les professions libérales ayant des organisations professionnelles dont la représentativité n’est pas contestée : Ordre des Médecins, des Avocats, des Architectes, etc.

Ceci étant, cette  réforme est à saluer tout de même sachant qu’elle ne concernera  au début qu’un nombre limité de nouveaux assurés (de 200 à 300.000),  comme cela a été le cas pour les étudiants.  Il s’agit d’un début, mais il faut  que les textes d’application soient publiés rapidement.

Pour les autres catégories de travailleurs non salariés,  qui se comptent en millions, il faudra attendre un  certain nombre d’années avant d’atteindre la généralisation de la couverture sanitaire.

A titre d’exemple, « sur les 200.000 magasins commerciaux recensés par les pouvoirs publics, on dénombre près de 80.000 épiceries de quartier ». Quelle association pourra les représenter tous ? Rien que pour les transporteurs, il y a plusieurs dizaines de  syndicats,  fédérations ou associations professionnelles, etc.

Il est important d’expliquer aux citoyens que cette réforme prendra beaucoup de temps. Il ne faut pas donner  de faux espoirs. Les travailleurs indépendants ne seront pas tous et rapidement couverts. Nous sommes plus devant une évolution que dans une révolution.

Par ailleurs, les quelques informations recueillies autour de ce projet,  ne sont pas non plus rassurantes puisqu’il est question d’une étanchéité entre les différentes branches de l’AMO géré par la CNSS : les salariés et les non salariés. Il n’y aura  donc pas de solidarité entre les assurés d’une même institution.

Comme il n’est pas encore question de  solidarité entre tous les bénéficiaires de l’AMO, puisque il y a une   séparation nette entre les différents organismes gestionnaires (CNSS, CNOPS, mutuelles, casses internes, assurances privées). Le Maroc n’aura pas encore sa Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), comme c’est le cas chez tous  ses voisins.

Pourtant, le secteur public  va connaitre bientôt des difficultés financières du fait des mises  à la retraite,  des départs volontaires,  de la réduction de l’emploi public et des taux de remboursement plus favorables que ceux de la CNSS (90% contre 70% en cas d’hospitalisation). Le taux de couverture des passifs par les actifs du secteur public s’est détérioré,  entre 2009 et 2013, en passant de 3 à 2,5, ce qui  confirme mes propos. Le secteur public sera confronté à d’autres problèmes que ceux des retraites. Va-t-il falloir augmenter aussi les taux de cotisations des fonctionnaires pour financer les déficits prévisibles?

Il est légitime de se demander pourquoi les pouvoirs publics n’arrivent  pas à réaliser cette réforme, et ce d’autant plus que les adhérents de toutes les mutuelles du Maroc, hors CNOPS, ne sont actuellement que  101.711 ?

La solution consistant en une fusion  à moyen terme des  attributions des tous  les organismes chargés de l’AMO de base (CNOPS, CNSS, assurances privées, mutuelles et  des caisses internes)  dans un seul établissement public va s’imposer logiquement et inéluctablement. Alors, autant commencer dés à présent les études économiques,  juridiques et actuarielles nécessaires à l’élaboration des textes adaptés  à cette évolution  et commencer aussi  à uniformiser le panier des soins, les taux de cotisation et  de remboursement en créant un peu plus d’égalité entre les différentes catégories.

Nous n’avons pas besoin d’autant d’organismes gestionnaires.  L’article 114 du code de l’AMO,  relatif au basculement des assurés des régimes  facultatifs gérés les  compagnies d'assurances, les mutuelles, ou les  caisses Internes  vers le  régime de l'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS ou par la CNOPS,  devrait être appliqué rapidement,  tout en trouvant des solutions ou des produits de  substitution,  en plus de l’assurance maladie complémentaire,  pour compenser les pertes éventuelles des compagnies d’assurances et des mutuelles.  Il faut tenir  compte des intérêts de tous.

S’il est communément admis par tous les experts qu’il faut faire évoluer le système en observant une certaine  prudence et progressivité, le système marocain  est trop attentiste, frileux. Il  frôle l’immobilisme.

Le Maroc est le dernier pays de la Méditerranée à  faire bénéficier ses travailleurs non salariés  de la Protection Sociale: Algérie 1974, la Tunisie 1981, l’Egypte, etc. Reste à savoir  pourquoi nous le faisons aussi tardivement ?

Il y a trop d’intérêts. Il y a trop de lobbying. Il n’y a pas de technicité ni de  vision chez les politiques. Il y a trop de lenteur.

Et le RAMED ?

Afin d’améliorer le  taux de couverture sanitaire,  le Ministère inclut  automatiquement le RAMED pour atteindre des taux astronomiques.  Or si  le RAMED a atteint ses objectifs en termes de recensement et de distribution des cartes (113%, le nombre de bénéficiaires a dépassé la population cible), il est loin d’offrir à ses bénéficiaires  des soins  de base suffisants. Il y a de très fortes inégalités entre les bénéficiaires des deux régimes : AMO  et RAMED. Pour les bénéficiaires du RAMED    la carte  a simplement remplacé le certificat d’indigence, pas les délais de rendez-vous, pas la qualité des soins.

Le Ministre de la Santé ne cesse lui-même de dénoncer la faiblesse des moyens humains et matériels mis à sa disposition. Voir à ce sujet la « Stratégie Sectorielle Santé  pour la période 2012-2016 ».

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) situe le Maroc parmi les 57 pays du Monde souffrant d’une pénurie aigue en personnel soignant, aggravée par la  mauvaise répartition  des effectifs sur le territoire national. Concernant les équipements lourds, la plupart des établissements hospitaliers nécessitent le renforcement et/ou le renouvellement de leur plateau technique selon le Ministre de la Santé.  Les médicaments et le consommable médical sont souvent achetés par les familles dans les pharmacies privées.

Quel est alors  le  taux réel de couverture  des travailleurs salariés ?

Selon  l’ANAM,  même parmi  les travailleurs salariés actifs  couverts par l’AMO du secteur privé géré par la CNSS, 17% des assurés  ont souvent des droits fermés, soit parce que les employeurs ne paient pas les cotisations, soit que les assurés ne remplissent pas la condition de 54 jours déclarés et payés depuis six mois.

A cela il faut ajouter près de 600 000 actifs qui échappent toujours à la couverture sociale de la CNSS selon les estimations de l’ANAM.

Ensuite, parmi les travailleurs salariés, la Loi marocaine  ne reconnait toujours pas le droit du personnel de maison de bénéficier de  la protection sociale : femmes de ménage, gardiens, jardiniers, chauffeurs, etc. Ce texte, comme celui des indépendants,  est annoncé depuis l’indépendance par tous les gouvernements marocains. Cette catégorie de la population ayant durement travaillé, bascule dans la précarité voire  dans l’indigence, dès qu’il y a une maladie invalidante ou vieillissement. 

Il est possible de prévoir dans un premier temps de mettre en place au moins  un régime facultatif parce que de nombreuses familles  souhaitent déclarer le personnel de maison à la CNSS, et payer les cotisations correspondantes. Le Code du travail de pays moins développés  économiquement que le Maroc,  le permet.

Les assurés ne cessent de se plaindre de  difficultés dans leurs relations avec les organismes d’assurance maladie  et  avec certains  producteurs de soins. Qu’en est-il ? 

Les parts à payer par les patients couverts  par l’AMO  sont encore très élevées. En effet « Si la tarification de référence est respectée dans le secteur public, on ne peut pas en dire autant pour le secteur libéral. Actuellement, les médecins et les cliniques, dans leur grande majorité ne respectent pas les tarifs. .. On constate que l’assuré contribue à hauteur de 50% aux frais de soins de santé en plus de sa contribution à l’AMO »  reconnait  le Directeur Général de l’ANAM.

Les assurés se plaignent également de certaines cliniques qui refusent de demander les prises en charge  à  la CNSS ou à la CNOPS et exigent le paiement de la totalité de la facture. A charge pour le patient de se faire rembourser  auprès de son organisme.

 Les délais de remboursement ou de paiement des dossiers les plus coûteux sont plus longs

Les chèques de garantie, parfois signés à blanc, sont souvent réclamés aux patients. Quand la  prise en charge est rejetée par  des motifs justifiés ou non, le salarié  à faibles revenus, se retrouve  avec des menaces de présentation du chèque à  sa banque, puis incident de paiement, etc.

De leur côté, les assurances privées ont souvent recours  à des  exclusions comme les maladies antérieures à l’adhésion et à des plafonds de remboursement souvent  très faibles pour les petits salaires. Ces plafonds sont rapidement atteints en cas de soins prolongés ou coûteux, en réanimation par exemple. Parfois, le reliquat est important et il est supporté totalement par le salarié.

Par ailleurs, étant donné que le tiers payant ne concerne le plus souvent que les hospitalisations,  et vu la faiblesse du pouvoir d’achat de la plupart des salariés, ils ne peuvent pas toujours se permettre des soins externes dont l’ordonnance moyenne  varie entre 400 et 800 DH, quand il n’y a pas des actes d’explorations coûteux (Scanner, IRM, etc.).  Ils se privent souvent de soins préventifs.

Il faut également penser à ceux qui ne bénéficient ni  du RAMED ni de l’AMO et qui paient de leur poche la totalité des frais.  Les dépenses directes de santé des ménages dépassent 53% des dépenses totales du Maroc et ce sont les démunis qui sont le plus affectés.

Dans le monde rural, ces inégalités  sont encore plus exacerbées et atteignent des niveaux affligeants. 98% des femmes rurales n’ont aucune protection sociale.

La couverture sanitaire de base doit être universelle et créer plus d’égalité entre les citoyens. Notre classe politique, nos partenaires sociaux  et nos gestionnaires devraient être plus audacieux tout en maintenant la vigilance de rigueur. Ils n’ont qu’à s‘inspirer de nos voisins. Ils éviteraient  au Maroc bien des tensions et des conflits sociaux et  améliorer son classement dans  les différents indicateurs sanitaires et sociaux publiés par les organisations  internationales publiques ou privées et dont le plus connu est celui de l’Indice du Développement Humain  où le Maroc émarge depuis plusieurs années autour de la 130ème place.

En conclusion ?

Il faut que le Maroc adopte de toute urgence  un plan stratégique  pour le secteur social  à l’instar de ce qu’il  a  fait pour le tourisme, l’agriculture, l’industrie, la pêche, etc. 

Ce « Plan Maroc Social 2030 » (pourquoi pas 2040, s’il le faut) doit jeter les fondements d’une nouvelle vision  en se basant  d’abord  sur les réalisations et les progrès enregistrés dans ce domaine, en recensant ensuite les incohérences introduites par les textes d’application qui ont généré parfois des inégalités comme celles des différences entre les taux de cotisation, de remboursement et des paniers de soins entre la CNSS et la CNOPS, et en trouvant enfin  des solutions à des dispositions qui n’ont pas été appliquées comme celle interdisant le cumul entre les fonctions d’assureur et de  producteur de soins, etc.

L’architecture institutionnelle doit être repensée aussi, un seul régime d’AMO  de base séparé du régime des retraites. La tutelle confiée à une seule autorité. Redonner plus de pouvoirs au Conseil d’administration où siègeraient des personnes qualifiées. Rendre plus efficient le contrôle financier de l’Etat et non pas un frein comme c’est souvent le cas actuellement. Confier la gestion à des directoires. Recentrer l’activité des caisses sur leur cœur de métier. Maitriser les surconsommations et sur prescriptions d’actes et de produits.  Utiliser de manière plus efficiente, les 55 ou 60 milliards de DH  dépensés annuellement dans la santé au Maroc, etc.

Propos recueillis par Aziz Boucetta

                                http://www.panorapost.com/article.php?id=12085