18 millions marocains, la moitié sans AMO. Saâd TAOUJNI

 

Le taux de couverture médicale est de 50% et non pas 100% selon le Gouvernement et 90% pour le HCP

Saâd TAOUJNI. Le mardi 9 janvier 2024

1)    Pourrions-nous affirmer aujourd’hui que tous les marocains bénéficient de l’AMO ?  

D’abord et sur le plan quantitatif, pour pouvoir l’estimer, il faut analyser la situation propre à chaque catégorie en se basant principalement sur les derniers chiffres annoncés le 12 décembre 2023 par Mr Lekjaâ Ministre Délégué au Budget, à la Chambre des Conseillers lors de la séance des Questions Orales (1). Il s'est exprimé en véritable responsable de la Protection Sociale.

a)  Selon ce dernier, le nombre de travailleurs salariés immatriculés est de 3,9 millions (2,7 M à la CNSS et 1,2 M à la CNOPS). Or, pour le Haut-Commissariat au Plan (HCP) (2), cette catégorie compte 5,6 millions de salariés. Le taux de couverture, sur la base des deux données, serait donc de 70%, mais il faut immédiatement le relativiser en raison des faibles niveaux de déclarations des salariés en termes de jours de travail et des rémunérations minorées dans les secteurs des grands pourvoyeurs d’emplois comme l’agriculture, le commerce, le bâtiment, le textile, l'artisanat, les services, le tourisme, le travail domestique, etc. Parfois, les travailleurs couverts représentent moins de 20% dans certaines branches comme l’agriculture. D’autre part, il est nécessaire de rappeler que 674 milles salariés immatriculés à la CNSS ont des droits fermés, soit 25% des immatriculés. (3)  Par conséquent la population non-assurée avoisinerait les 4,4 millions de bénéficiaires, soit un taux de couverture ne dépassant pas 60% sur 11 millions. Ce qui est conforme à la part grandissante de l’emploi informel dans l’économie marocaine, la plus élevée du pourtour de la Méditerranée selon la Banque Mondiale et l’Organisation Internationale de Travail.

b) S’agissant des indépendants et des travailleurs non-salariés (TNS), Mr Lekjaâ avait annoncé le 26 mai 2022 que le taux de couverture avait atteint 70% de la population cible : 8 sur 11 millions de bénéficiaires. Le 12 décembre 2023, il a déclaré qu’ils n’étaient plus que 7 millions. Or, la Cour Des Comptes a affirmé dans son rapport 2022-2023, publié également en décembre 2023 (4), que seulement 13% ont les droits ouverts à l’AMO. Donc, 9,6 millions de TNS ne sont pas du tout assurés. Le Gouvernement a reconnu finalement la difficulté de couvrir cette catégorie, en abandonnant une créance de 3,4 milliards de DH par le vote d’une Loi les amnistiant. De nombreux TNS n’étaient même pas au courant qu’ils étaient assurés et n’avaient rempli aucun bulletin d’adhésion.

c)  En ce qui concerne AMO Tadamon (5), la population démunie cible de 11 millions de personnes semble sous-estimée. Selon Mr Jouahri, le Gouverneur de la Banque du Maroc et Mr Lekjaâ la population vivant dans la précarité représente les deux tiers de la population totale. Mr Ait Taleb a annoncé qu’il y avait 16,5 millions de ramedistes (6)

L’entrée et la sortie d’AMO Tadamon est encore très fréquente. Près d’un million de personnes n’étaient plus couvertes durant cinq mois, le motif invoqué (fin de la date de validité de la carte) ne tient pas dans l’ère de la digitalisation. En fait, les sorties sont dues à l’instabilité de la note attribuée (RSU) aux assurés qui est très fluctuante selon la variation des données personnelles des assurés, collectés par l’agence des registres chez les différents opérateurs publics ou privés dans les domaines de téléphonie et d’internet, de crédits bancaires, de la conservation foncière, d’immatriculation des voitures et des motocycles, des régies distribution d’eau, d’électricité, etc.  Cette instabilité entraine la rupture des prises en charge et l’arrêt des soins, souvent de maladies chroniques, après un petit délai. Le ciblage pose encore de nombreux problèmes. Des personnes réellement démunies ne bénéficient pas d’AMO Tadamon.

d) La quatrième catégorie concerne des personnes capables de payer les cotisations de l’AMO sans être ni travailleurs salariés ni travailleurs non-salariés, dont le nombre n’a pas été annoncé dans le discours Royal du 9 octobre 2020, ni dans le plan Benchaaboune. Le projet de Loi 60-22 n’a été présenté au Conseil du Gouvernement que le 8/12/2022 soit une semaine après le basculement des ramedistes à AMO-Tadamon. Il s’agit de 4 millions de personnes, dont le nombre a été annoncé furtivement et sans beaucoup de détails lors de la séance des Questions Orales précitée.

Le 3 janvier 2024, la CNSS a publié un communiqué les appelant à s’inscrire à « AMO ACHAMIL », c'est-à-dire Universel en arabe. Le communiqué, contrairement à la Loi 60-22 lui attribue deux qualificatifs contradictoires : FACULTATIF et OBLIGATOIRE. Ce qui déroge au Discours Royal et au plan de généralisation de l’AMO. Il est obligatoire dans la Loi 60-22, facultatif dans le communiqué de la CNSS. Certaines personnes capables peuvent donc adhérer aux assurances privées ou n’adhérer à aucun régime. Comment atteindre alors les 100% de bénéficiaires ? (7)  Six jours après ce communiqué, le nombre d’adhésions ne peut-être que nul tant la procédure est contraignante. Les non-assurés sont donc toujours 4 millions d’assujettis sans parler des bénéficiaires. Dans son intervention, Mr Lekjaâ n’a pas précisé le nombre de bénéficiaires. Seraient-ils encore 11 millions comme les autres catégories ayant autant d’assurés ? Ce qui porterait étonnamment la population du Maroc à plus de 44 millions d’habitants. Tout cela démontre l’absence d’étude stratégique, et par conséquent de vision, avant le lancement de ce chantier titanesque.

C/C. Fin 2023, et à la lumière des données relatives aux quatre catégories, 18 millions de marocains n’ont pas de couverture médicale, soit, un taux de couverture ne dépassant pas les 50% de la population (y compris AMO Tadamon). Nous sommes loin des 100% annoncés par Messieurs Lekjaâ et Ait Taleb ou des 90% du Haut-Commissariat au Plan (8).

Même le taux de 50% devrait être pondéré au regard du montant restant à la charge des patients assurés qui dépasse les 50,2 % à la CNSS en cas de maladie, selon le rapport de l’ANAM cité ci-dessus. Pour les maladies chroniques, dites ailleurs maladies exonérantes, ce taux est encore de 22,7%. (9) Sans oublier que les non-assurés supportent 100% des dépenses.

Il faut rappeler que le Chef du Gouvernement a annoncé le 24 octobre 2022, que 100% des Marocains allaient être couverts avant la fin de 2022. Nous sommes trois ans après le début de la généralisation de l’AMO et 69 ans après l’Indépendance, le taux réel de couverture est bien loin de ces annonces.

Ensuite, qualitativement, les travailleurs salariés ayant une couverture facultative (la Loi marocaine le permet encore) (10) auprès des assurances privées, des mutuelles ou caisses internes de certains établissements publics, ont une bien meilleure couverture que les travailleurs salariés immatriculés à la CNSS. Ces derniers n’ont pas non plus les mêmes avantages que les salariés du secteur public soumis à la même Loi 65-00. Il n’y a donc pas d’égalité entre toutes les catégories de salariés en matière de cotisations, de remboursements, de paniers de soins, d’exclusions, de plafonds, etc.

Il est alors légitime de se poser la question de savoir si la généralisation a atteint les objectifs d’égalité d’accès aux soins, de réduction des inégalités, de solidarité entre les différentes catégories, de lutte contre l’éparpillement des organismes gestionnaires.

Ce que l’on peut affirmer sans doute, c’est qu’il n’y a pas encore de respect du principe d’égalité de couverture de base et d’accès aux soins. Celui de solidarité ne l’est pas non plus au vu de l’étanchéité existant entre les différentes et nombreuses catégories. Où est l’organisme autonome chargé de superviser et d’harmoniser les règles de gestion de l’ensemble des assureurs publics et privés et de lutter contre le « noir », les chèques de garantie, la surfacturation, la surconsommation et la réduction effective de la part énorme à payer par le patient, entrainant parfois son appauvrissement ?

2)      Les ex-ramedistes, affiliés désormais à l’AMO Tadamon de la CNSS, bénéficient-ils réellement de la même couverture que les autres catégories de la population ? 

Cette population se trouve majoritairement dans les régions les plus pauvres du pays où l’offre de soins hospitaliers est souvent quasi inexistante sur des centaines de kilomètres. Pourtant, les ministres affirment qu’il y a une égalité entre tous les bénéficiaires de l’AMO, oubliant que la précarité et la pauvreté figurent parmi les premiers déterminants sociaux de la santé. Ces « assurés » ont principalement recours aux soins dans le secteur public quand des structures existent à proximité et qu’elles sont pourvues de médecins disponibles en permanence. Ils dépensent directement des sommes importantes pour les déplacements, les actes et les produits dont ne disposent pas en permanence la plupart des hôpitaux publics. Ces dépenses avoisinaient en 2020 près de 5 milliards de DH (11).  Pour accéder aux soins externes dans le secteur privé et attendre le remboursement, il faut qu’ils disposent de moyens financiers suffisants. Après le basculement vers AMO Tadamon depuis le 1^er décembre 2022, le secteur privé n’aurait reçu dans les cabinets et les cliniques que 5% de bénéficiaires (12). Si l’on considère que certains démunis vont percevoir mensuellement une aide sociale directe de 500 DH pour une famille composée d’enfants non scolarisés et parfois s’occupant d’une personne âgée, est-ce suffisant pour améliorer l’accès aux soins de cette population composée de pauvres et de démunis ? Ce qui se traduit le plus souvent par la renonciation aux soins et le recours aux « guérisseurs » traditionnels.

 

3)       L’offre de santé actuelle suffit-elle à la mise en œuvre de ce chantier ?  Qu’est ce qui manque pour réussir cette réforme ? 

La difficulté la plus évidente et visible concerne l’insuffisance du capital humain. Or, sans professionnels de santé qualifiés et en quantité suffisante, il n’y a pas de Couverture Sanitaire Universelle, selon le Directeur Général de l’Organisation Mondiale de la Santé.  Le système de santé publique risque de s’effondrer si la tendance à l’émigration vers les pays occidentaux et à l’exode vers le secteur privé des grands centres urbains, continue sur le trend actuel. Certaines régions comme le Draâ Tafilalet, le Haouz et l’Oriental où les taux de pauvreté sont élevés, les patients démunis ont très fréquemment affaire aux infirmiers qui ne disposent pas toujours des moyens nécessaires. L’immense travail des paramédicaux n’est pas encore suffisamment reconnu et rémunéré à sa juste valeur notamment pour les risques professionnels auxquels ils sont fortement exposés.

D’autre part le Maroc ne dispose que de 170 hôpitaux publics selon la Cour des Comptes, dont plusieurs construits et équipés récemment. Ils ne sont pas correctement répartis sur tout le territoire. Certains services équipés manquent de ressources humaines pour les faire fonctionner. Les IRM ou les scanners sont souvent en panne. La revue de la presse quotidienne au Maroc notamment en arabe, apporte de nombreuses illustrations sur les manques et les carences. Les cas de « transferts » pour décrire le parcours des soins des patients et de leurs familles sur des centaines de kilomètres, dans des endroits ne disposant pas toujours d’ambulances, y sont souvent décrits avec moults souffrances et coûts supplémentaires. Les délais d’obtention des rendez-vous pour une consultation dans un CHU éloigné, ne cessent de s’allonger pour atteindre souvent les six mois.

Pour réussir cette réforme, il faudrait améliorer tant quantitativement que qualitativement l’offre publique sur l’ensemble du territoire. Il faut également, soumettre l’offre des cliniques privées, actuellement concentrée à 79% dans cinq villes selon le Conseil de la Concurrence, à un cahier de charges imposant la permanence des soins, le respect des normes d’hygiène et de sécurité des patients et du personnel ainsi que la carte sanitaire. Le Gouvernement doit absolument régler le problème de la tarification pour asseoir réellement ce projet sur des bases saines et solides permettant de sanctionner le non-respect de la tarification par le dé conventionnement.

4) Sources et notes

(1)  La plupart des données utilisées dans le présent article (sauf mention contraire) ont été annoncées par M. Lekjaâ lors de la séance des Questions Orales à la Chambre des Conseillers du 12/12/2023. Pour le Ministre délégué au Budget, la population totale est de 33 millions d’habitants, alors que pour le HCP, il y 37 millions.

(2)   Note d’information du Haut-Commissariat au Plan relative aux principales caractéristiques de la population active occupée en 2022.

(3)  https://anam.ma/anam/wp-content/uploads/2023/04/RAPPORT-ANNUELGLOBAL-2021.pdf . P27

« Bénéficiaire ayant les droits fermés : Toute interruption de paiement des cotisations variable selon la catégorie entraîne la suspension des droits pour les assurés et ses ayant droits. » S. Taoujni

Voir Glossaire ANAM pages 83 à 91

(4)  Rapport d’activité de la Cour des Comptes pour les exercices 2022-2023. Paragraphe sur les risques encourus par l’AMO. P 74

https://www.courdescomptes.ma/publication/publication-du-rapport-annuel-de-la-cour-des-comptes-au-titre-de-2022-2023/

(5)  L’appellation AMO Tadamon n’existe pas dans la loi 27-22 relative à cette catégorie. Qui l’a créée alors ?

(6) https://www.maroc.ma/fr/actualites/m-ait-taleb-augmentation-de-58-du-budget-du-ministere-de-la-sante-en-2021

(7) https://www.lavieeco.com/influences/societe/amo-achamil-linscription-au-regime-facultatif-ouverte/

https://twitter.com/CnssMaroc/status/1742539164644417660/photo/2

(8)  HCP. 3^ème rapport sur la mise en œuvre de l’Agenda 2063 de l’Union Africaine, publié en novembre 2023. https://www.hcp.ma/Troisieme-rapport-du-Royaume-du-Maroc-sur-la-mise-en-oeuvre-de-l-Agenda-2063-Bilan-de-la-premiere-decennie-2014-2023_a3776.html

(9)  https://anam.ma/anam/wp-content/uploads/2023/04/RAPPORT-ANNUELGLOBAL-2021.pdf  P 61

(10)  Bénéficiaires de l’article 114 : Ce sont les salariés des organismes publics ou privés qui leurs assurent, à la date de publication de la Loi 65-00, une couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de contrats groupe auprès de compagnies d’assurances, soit auprès de mutuelles, soit dans le cadre de caisses internes.

(11)  Voir les Comptes Nationaux de la Santé de 2018

(12) https://medias24.com/2023/10/19/pres-de-10-mois-apres-son-deploiement-ou-en-est-le-regime-amo-tadamon/

Loi-cadre du Système de Santé. Le modèle marocain ne s’éloigne-t-il pas de l’Etat social ? Taoujni Saâd.12/09/2022

 

L’analyse comparée des deux Lois Cadres de 2011 et de 2022 relatives au système de santé, au-delà de permettre de relever de fortes ressemblances, des dissemblances et des reculs, suscite des interrogations sur de nombreux aspects juridiques, politiques, institutionnels, de ressources humaines, de financement, de régulation, de qualité des soins, des droits des patients et des professionnels, etc.

Au préalable, force est de constater que la nouvelle Loi-Cadre (LC 06-22) a largement recopié celle de 2011 (LC 34-09), sans la citer une seule fois et sans annoncer son abrogation (annulation) ni tacitement ni expressément. Où sont passés les légistes du Secrétariat Général du Gouvernement (SGG), chargés de vérifier la conformité des projets de textes juridiques avec les dispositions constitutionnelles et leur compatibilité avec les textes législatifs et réglementaires en vigueur ? Pourquoi occulter un texte toujours en vigueur, ainsi que son imposant Décret d’application (aux 57 articles dont ceux relatifs à la carte sanitaire et au parcours des soins) ? Pourquoi ne pas avoir simplement modifié l’ancienne Loi-Cadre, dont plusieurs dispositions n’attendaient que des décrets ou arrêtés ? L’OMS a ainsi recensé plusieurs textes réglementaires, n’ayant jamais vu le jour et portant sur : les normes d’hygiène de sécurité, de qualité et d’accréditation, la gouvernance, le système d’information sanitaire, le partenariat public privé,… Autant de domaines essentiels à la gestion quotidienne du secteur, et ne nécessitant pas un nouveau cursus législatif complet.

Concernant la forme, la nouveauté a consisté dans l’ajout d’un préambule (d’une page et demie), plus long que celui de la Constitution (une page), contenant des affirmations parfois contradictoires avec le corps du texte.  Quelle est la valeur juridique du préambule d’une loi-cadre au Maroc ? Certainement pas celle du préambule de la Constitution française de 1946, ayant donné lieu à la célèbre jurisprudence du Conseil constitutionnel.

La responsabilité de l'Etat et le Droit à la santé

D’autre part, en supprimant le titre du premier chapitre : « Responsabilité de l'Etat dans la réalisation des objectifs et des principes du système de santé », remplacé par « Dispositions générales » et en rayant l’affirmation : « La mise en œuvre de ces principes incombe principalement à l'Etat », les intentions des rédacteurs sont claires. En faisant référence à la Constitution de 2011, ils confirment cette orientation stratégique de l’Etat. L’article 31 n’a reconnu les droits sociaux (santé, protection sociale, éducation, ..) qu’en diluant la responsabilité de l’Etat pour la partager avec les 269 entreprises publiques, les 1625 collectivités territoriales (aux budgets sociaux très limités) et avec la population (dont les deux tiers vivent dans la précarité).

Dans ses nombreuses déclarations et présentations, le Ministre de la Santé et de la Protection Sociale (MSPS) a beaucoup insisté sur la priorité accordée au secteur privé. Dans les territoires enclavés et déshérités où le secteur privé n’investit pas et où le service public souffre d’un manque cruel de ressources humaines sanitaires, il n’y a aucun changement de cap alors que la situation se dégrade, comme c’est le cas avec la baisse dramatique du nombre de médecins anesthésistes réanimateurs. Nous nous approchons du modèle américain sans en avoir les moyens, les fondations et la justice. Le Maroc, pays à revenu intermédiaire tranche inférieure (Banque Mondiale), s’éloigne chaque jour du modèle social dominant dans les pays les mieux classés dans ce domaine, où le secteur public est en première ligne. « La santé publique est le fondement où reposent le bonheur du peuple et la puissance de l’Etat (…) C’est pourquoi j’estime que la santé publique est le premier devoir d’un homme d’Etat » avait déclaré en 1878, Benjamin Disraëli, l’ancien Premier Ministre Britannique pourtant conservateur.

La Formation Médicale et de la Recherche Scientifique

La principale nouveauté consiste dans la volonté du Ministre de la Santé et de la Protection Sociale de s’occuper de ces deux domaines relevant des attributions du Ministre de l’Enseignement Supérieur. Comment seront réparties les attributions, les responsables, les ressources financières et matérielles entre les deux ministères ? Elles sont tellement enchevêtrées actuellement, que la séparation ne se fera pas sans dégâts pour l’un comme pour l’autre département, perturbant davantage le processus vacillant de formation. 

Devant le constat de la rareté des professeurs et d’encadrants, qui formera annuellement les 3300 médecins, pharmaciens et de médecins dentistes, promis il y a 15 ans, pour 2020 ? Cet objectif a été reporté pour 2030 par le Nouveau Modèle du développement.  Quelle sera la qualité de cette formation, sachant que de nombreux CHU créés récemment n’ont pas les 40 spécialités nécessaires pour mériter l’appellation de CHU ? Celui de Tanger, par exemple, dont la construction a démarré en 2015, n’est toujours pas opérationnel.  Ses internes ne cessent de se plaindre de la qualité de leur formation dans les hôpitaux régionaux de la santé publique.  Ceux formés dans les autres CHU, ne cessent d’organiser des manifestations pour réclamer une meilleure formation. Pourtant, le Gouvernement s’est engagé à construire trois nouveaux CHU et trois nouvelles facultés de médecine. Personne ne sait comment y sera assurée la formation.

Comme conséquence logique de la baisse de la qualité de la formation, de nombreux postes d’internes et de résidents ne sont pas pourvus faute de candidats. Qui soignera les Marocains dans les prochaines années et avec quelle qualité de formation ?  Cette problématique concerne tout autant les universités privées.   

Or, le Maroc veut augmenter de 50% le ratio d’encadrement des professionnels de la santé pour 10.000 habitants.  Il passera de 17,4 en 2022, à 24 professionnels en 2025. Même avec ce dernier ratio, il est difficile de parler de couverture sanitaire universelle, si l’on se réfère aux critères de l’OMS de 2006, exigeant au moins 45.

D’autre part, le fait que le doctorat en médecine donnait lieu à une rémunération équivalente au diplôme d’un Master, a longtemps contribué à la déconsidération de la profession. L’Etat vient, après 17 ans de revendications, de reconnaitre qu’il a la même valeur que les autres doctorats de Lettres ou de Sciences. Aujourd’hui encore les médecins sont payés sur l’ancienne base. La régularisation de l’ensemble des effectifs s’étalera sur les deux prochaines années. Mais les médecins, échaudés par des promesses non tenues ces dernières années, attendent de voir pour croire. Les indemnités de gardes et d’astreintes sont très faibles . (De 72 à 386 DH par séance de 12 ou 16 heures). Les rémunérations et les indemnités du secteur public sont anormalement basses comparées à celles du secteur privé et ridicules par rapport à celle offertes à l’étranger.

Par ailleurs, dans la Loi-Cadre actuelle, il est question de lier la rémunération des «ressources humaines» aux actes professionnels réalisés. Là, les rédacteurs du projet avancent dans un terrain miné et dangereux dont ils n’ont pas suffisamment anticipé les risques, les prérequis et les conséquences. D’abord, il faut disposer d’un système d’information performant permettant de payer le personnel dans des délais raisonnables, et surtout sécurisé, pour que les actes soient correctement saisis dans le strict respect de la nomenclature, et qu’ils soient attribués au producteur réel et bien sûr facturées à l’AMO. Le phénomène de sur cotation risque d’être plus fréquent et posera beaucoup de difficultés à l’AMO. Il faut également faire attention aux disparités entre les différentes spécialités. Les actes des spécialités médicales sont moins rémunérateurs que ceux des spécialités chirurgicales. Ensuite, la fracture territoriale est telle entre les régions qu’il y aura de très fortes disparités entre les revenus de médecins de la même spécialité selon le lieu d’affectation. Enfin, il faut tenir compte du fait que la tarification de l’hôpital public est inférieure à celle appliquée dans le secteur privé, et qu’elle impactera le niveau des rémunérations.  Une attention particulière devra être accordée à la rémunération des anesthésistes-réanimateurs. Lier leur rémunération à l’acte les avantage énormément, ce qui explique que certains établissements privés leur accordent des forfaits mensuels quasi similaires à des salaires. Enfin il faut estimer correctement le budget global de ce mode de paiement flottant. Au lieu de toute cette machine à gaz, il faut trouver un autre moyen, pour motiver le personnel qui a été paupérisé pendant plusieurs années. Après la revalorisation des salaires et des indemnités, une prime liée à la productivité de l’ensemble du personnel serait une des pistes à explorer et préférable au paiement à l’acte des seuls médecins. Ce sujet mérite plus de réflexion.

De plus, la place et le rôle de l’infirmier devraient être mieux redéfinis. Le statut d’infirmiers en pratique avancée (IPA), devrait être créé pour aider dans les déserts médicaux.

Enfin, reste la question qui fâche : former pourquoi faire ? Les postes budgétaires alloués annuellement n’ont rien à voir avec les besoins exprimés par le Ministre et suffisent à peine au remplacement des départs à la retraite. Actuellement, le manque de médecins anesthésistes réanimateurs dans le secteur public,  dont le nombre  a fortement baissé de 250 à 200 en pleine crise du Covid, donne lieu à une grave crise sanitaire et à une controverse juridique inédite  entre le Ministre et les infirmiers anesthésistes obligés de réaliser des opérations chirurgicales urgentes  sans la couverture médicolégale d’un médecin anesthésiste réanimateur. Les infirmiers ne peuvent pas réaliser certains actes plus techniques et moins risqués pour les patients, se plaignent du stress et du manque de sécurité au travail. Il n’y a rien d’étonnant à voir autant de professionnels choisir l’émigration, dont l’Etat porte la plus grande responsabilité.  Les patients devant subir des opérations non-urgentes, vont attendre que le Ministre résolve le problème du manque inquiétant de médecins anesthésistes réanimateurs et aussi de nombreuses spécialités chirurgicales, etc.

 Les instituions de concertation

Aucune des six instituions de concertation prévues en 2011 n’a vu le jour. Elles ont été supprimées, y compris le Comité d’éthique dont le rôle est crucial. Il était attendu que l’autorité et l’indépendance de ce dernier soient affirmées, et qu’il relève directement du Chef du Gouvernement.

La Haute Autorité de la Santé (HAS), nouvellement créée, se voit confier trois missions : le contrôle technique de l’AMO, l’évaluation de la qualité des soins des établissements sanitaires et la délivrance d’avis sur les politiques publiques dans le domaine de la santé. Cette formulation très succincte ne renseigne pas sur les intentions réelles du Gouvernement. A cet effet, la lecture des différentes déclarations du Ministre, donne quelques indications. Il a affirmé que la HAS « aura la latitude de réguler l’AMO, d’évaluer les politiques de santé que ce soit dans le public ou le privé d’accréditer et de normaliser le secteur».

HAS et /ou Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM) ?

Pourquoi lui confier la régulation de l’AMO, alors qu’elle était du ressort de l’ANAM d’après la Loi 65-00 sur la Couverture médicale de base ?  Il semble qu’on confond la régulation du financement de l’Assurance maladie et ses dizaines d’organismes gestionnaires, avec la HAS, autorité scientifique, multidisciplinaire et  indépendante, chargée de veiller sur la qualité des soins et produits fournis par des dizaines de milliers de professionnels, d’établissements des soins et d’autres prestataires. La qualité des soins est le premier pilier de la Couverture Sanitaire Universelle d’après l’OMS, le financement n’est qu’au cinquième rang. La qualité concerne la prévention, les bonnes pratiques professionnelles, les protocoles de soins, le service médical rendu des médicaments, des vaccins, des dispositifs et des équipements médicaux, etc. Les deux institutions sont indispensables et doivent rester distinctes. La HAS a une fonction de conseil scientifique et l’ANAM a une compétence de régulation visant la pérennité et l’équilibre financier de l’AMO. Mais si la future HAS assume ces deux grandes missions, tout en conservant les mêmes faiblesses que l’ANAM, elle subira les mêmes résistances et aura un sort identique. Et il faudrait dans ce cas l’appeler haute autorité de la santé et de l’assurance maladie. (HASAM).

En outre, si le but est de réformer l’ANAM, qui n’aurait pas réussi sa mission, c’est parce qu’on lui a confié une mission et des attributions réduites par rapport autres régulateurs. Ainsi, l’ANRT, la première et la plus célèbre des institutions de régulation, jouit de plus d’indépendance et de moyens, elle est placée sous la tutelle directe du Chef de Gouvernement, alors que l’ANAM relève du Ministre de la Santé. L’utilité de l’ANAM est indiscutable à condition qu’elle ait un pouvoir de sanction suffisamment dissuasif et qu’elle en fasse un bon usage. Est-ce vraiment la volonté de l’Etat ? L’ANAM était engluée dans la gestion directe du RAMED, jouant à la fois le rôle de régulateur et de gestionnaire. Elle n’a pas à son actif de très grandes réalisations. Il lui a été attribué l’échec de la dernière révision des tarifs, en 2020, malgré l’annonce officielle des barèmes, alors que la tarification relève en dernier ressort du Ministre qui la fixe par des d’arrêtés publiés au Bulletin Officiel. Devant les réclamations relatives à certains tarifs, il avait affirmé devant la Chambre des Conseillers qu’elle devait être Win-Win pour les patients et les cliniques. Il a renvoyé dos à dos les deux protagonistes alors qu’il y a entre eux une asymétrie abyssale. Il n’a pas pris ses responsabilités, en trois ans, pour unifier la tarification ni pour réduire la part des malades (Out of Pocket) actuellement de 50% des frais réellement engagés. Ce taux n’a pas varié depuis deux décennies. D’ici 2035, la Commission Spéciale sur le Nouveau Modèle de Développement n’envisage de le ramener qu’à 30%. D’ici là, les patients à faibles revenus, continueront à s’appauvrir en cas de maladie ou à renoncer aux soins.

 

 

Le juste coût

La Loi Cadre n’évoque aucunement les coûts des soins « Le juste soin au juste coût ». La HAS, nouvelle version, devrait déterminer le juste coût en comparant nos tarifs à ceux des pays à revenus similaires et parfois même à celui de certains pays riches. Les prix des médicaments ont subi récemment des révisions par ce procédé. Parfois, ils coûtaient plus chers au Maroc qu’en France ou en Belgique. C’est également le cas de certains actes médicaux. Cette veille des tarifs et des prix devrait devenir permanente.

L’accréditation

L’évaluation ou la certification de la qualité de l’ensemble des établissements de soins figure parmi les attribuions de la HAS, mais elle est tout de suite renvoyée (sous-traitée), à un « régime » autonome (n’ayant pas de nom).  Est-ce à dire que la HAS ne sera pas suffisamment autonome et qu’elle n’a pas l’indépendance et la technicité pour s’en charger ? Il semble que Pr Ait Taleb ait tiré les leçons des déboires du Pr Louardi, avec sa tentative de réglementer l’accréditation, qui a été bloquée suite à l’opposition virulente de certains représentants du secteur privé, l’obligeant à stopper net le projet alors en phase d’étude. Les patients et les justiciables font les frais, 67 ans après l’indépendance, de ces luttes d’intérêts qui ne prennent pas en considération le besoin de disposer de normes règlementaires officielles (publiées au Bulletin Officiel) relatives à la qualité des soins comme constitutives du respect du droit à la vie et à l’intégrité des patients, et aussi à la quiétude professionnelle des médecins et des soignants. Il est à noter que certains établissements essayent de respecter des normes internes. Le projet actuel ne fait pas référence aux normes internationales, alors que l’OMS ne cesse de recommander des normes efficaces et peu coûteuses.

Groupements de Santé des Territoires (GST) et maillage territorial

Les GST sont chargés de l’exécution de la politique de l’Etat dans le domaine de la santé, mais dans le sens descendant (Top down = de haut en bas). Le réflexe centralisateur domine le texte. Même la carte sanitaire est d’abord établie au niveau national avant la mise en place localement. La carte ne peut être actualisée qu’en cas de changement dans les orientations générales provenant de la carte sanitaire nationale. Le sens ascendant (Bottom up = de bas en haut) n’est pas prévu.

D’autre part, dans la détermination des besoins de la population en prestations sanitaires, les compétences des GST sont limitées au secteur public (Art 19). Est-ce à dire que la carte sanitaire ne sera pas opposable au secteur privé comme ce fut le cas avec la précédente Loi-Cadre ? C’est le premier instrument de lutte contre les déserts médicaux, sinon l’offre restera concentrée dans cinq ou six villes.

La territorialisation de la politique de la santé, avec implication des collectivités territoriales et notamment de la région n’est pas encore à l’ordre du jour. Même la simple décentralisation continue de buter sur le refus obstiné de transférer des attributions en matière de recrutement, d’achats, de maintenance, dans l’affectation de cadres compétents dans les territoires, et ce en contradiction avec le projet phare de la régionalisation avancée.

Avec le schéma proposé par cette Loi Cadre, nous sommes encore à des années lumières de la démocratie sanitaire où les patients et les usagers, représentés par des associations compétentes, auraient pu jouer un rôle dans les GST.  

La digitalisation, le dossier médical partagé et le parcours des soins sont regroupés

La mise en place d’un système d’information sanitaire (SIS) destiné « à l'évaluation de la dimension et de la qualité des soins » était prévu en 2011, et visait aussi  le recueil des données relatives aux établissements des soins publics et privés. La grande question est comment ce Ministère avec les moyens limités actuels, peut-il piloter, l’acquisition, l’adaptation, le paramétrage, la qualité, la traçabilité, la fusion des différentes applications existantes et la sécurité d’un système intégré de l’ensemble des établissements de soins publics et privés ? A ce jour, dans les hôpitaux, des reçus remis aux patients sont encore établis manuellement par les caissiers des établissements de soins publics et dupliqués par du papier carbone.

Il faut signaler que la gestion de ce genre de projet va nécessiter plusieurs années et de très nombreuses compétences : ingénieurs, data analystes, techniciens, correspondants dans les principaux établissements, (ESSP, CHU, hôpitaux préfectoraux, régionaux).  A titre d’exemple, la mise en place du SIS du CHU Averroès va durer plus de 40 mois avant son déploiement. Et comme chaque CHU a déjà développé le sien, l’intégration et l’homogénéisation de tous les systèmes d’information existants pourrait nécessiter encore plus de temps. L’élaboration de manuels de procédures des différentes fonctions (accueil, facturation, comptabilité, dossier patient, comptabilité, gestion des stocks ; l’adaptation des imprimés nécessaires ; la formation des utilisateurs, le déploiement, sont des opérations titanesques. Pour accomplir cette tâche sur une très large échelle, le MSPS devrait recourir à une grande campagne de recrutement de ces compétences convoitées mondialement.  Mr Lahlimi, le Haut-Commissaire au Plan (HCP) avait annoncé en juillet dernier que « La véritable réforme de l’administration ne peut se faire avec les salaires pratiqués actuellement » mettant en doute les réalisations futures de la digitalisation. Il ne faut pas non plus oublier les résistances au changement, du fait que la digitalisation rend plus transparent les processus administratifs et réduit les possibilités de corruption et de détournement.  

De plus, la sécurité du SIS doit être exigée dès la conception du système. La France a subi près de 380 cyberattaques en 2021, ayant gravement perturbé le fonctionnement normal des services et des hôpitaux concernés et surtout les soins. Les hackers ont exigé des rançons et l’Etat s’est engagé à investir des sommes considérables pour assurer la sécurité des systèmes d’information.  

Ensuite, la digitalisation qui a une très grande importance pour l’avenir de la médecine, à travers la healthcare data, sera confrontée à la résistance de nombreux professionnels à communiquer les données de leur activité qui grâce à la traçabilité, facilitera le repérage des erreurs de diagnostic et de traitement ainsi que le renforcement du contrôle médical des organismes d’AMO. Le secteur libéral aura peur de représailles fiscales pour les auteurs de fausses déclarations. L’équité fiscale attendra. Le principe du secret médical servira de paravent au début de cette longue bataille pour un peu plus de transparence. Mais avant tout qui supportera les coûts faramineux d’équipement et de connexion de tous ces professionnels ?

De plus, l’imposition du Parcours coordonné des soins (PCS), (Art 29) sur tout le territoire tandis que les hôpitaux de proximité n’existent pas partout, fera courir de longues distances (allant de 20 à 500 KM) aux patients et à leurs familles pour aller à l’hôpital préfectoral, puis régional avant d’atteindre si nécessaire, le CHU. C’est le cas actuellement des trois régions sahariennes, de l’Oriental, de Draa-Tafilalet où le parcours des soins relève du parcours du combattant. Le PCS doit être optimisé et bien expliqué aux citoyens et au personnel avant d’être imposé. Sinon, il donnera lieu à de véritables tragédies et à des renvois par les agents de sécurité de patients au motif que leur domicile n’est pas du ressort territorial de l’hôpital.

Le parcours des soins, imposant, dans le secteur privé, le passage obligatoire par le médecin généraliste avant d’avoir l’accès aux médecins spécialistes, va se heurter à de fortes résistances. Les notions clés de médecin réfèrent, de famille ou traitant auraient dû être envisagées.

Conclusion

La nouvelle Loi Cadre ne réforme pas en profondeur et d’une manière significative le système. Elle le complexifie.  Elle est même en recul par rapport à l’ancienne dans le fond comme dans la forme. Elle subira les mêmes risques d’échec que la précédente. Ces risques sont connus et prévisibles. En plus de la digitalisation et du parcours des soins (Voir ci-dessus), il y aura des batailles lors de l’élaboration des normes réglementaires d’hygiène, de sécurité et de qualité et aussi autour de la composition de l’institution chargée de l’accréditation des établissements de soins qui peut-être ne verra pas le jour avant plusieurs années.

Devant la permanence des méthodes, des règles du jeu, de l’attitude des acteurs, des ressources, de la gouvernance, de l’éparpillement institutionnel, comment cette Loi Cadre permettrait la réalisation des objectifs arrêtés pour la plupart il y a onze ans ? Aucune analyse des raisons de l’échec n’a été présentée. Comment détecter alors dans ce texte une nouvelle volonté politique pour changer véritablement les choses ? C’est la gouvernance institutionnelle et le management opérationnel qu’il faut changer pour réussir ce projet et non pas l’adoption d’une Loi-Cadre. Surtout que les retards pris par l’Etat dans la réforme progressive du secteur vont affaiblir sa position. Cette faiblesse sera chèrement payée face aux pressions du secteur libéral, ayant depuis étoffé son offre de soins alors que le nombre d’hôpitaux publics a très peu progressé depuis plusieurs années. (152 en 2021).

Le secteur privé marocain supplée aux carences du secteur public dans les plus grandes villes, la responsabilité appartient à l’Etat qui n’assure pas ses fonctions de régulateur, de producteur des normes et des tarifs, de contrôle et de sanction pour non-respect de la Loi. Rappelant que dans la plupart des pays occidentaux à économie libérale, c’est le secteur public qui est en première ligne. La tarification et la cotation sont respectées par tous ceux qui y sont soumis. L’aggravation des inégalités de par le Monde, durant cette période de crise sanitaire, a démontré la pertinence de ces choix. La santé d’un pays intermédiaire à faible revenu ne peut être régie majoritairement par des règles quasi commerciales destinées au secteur privé, alors que la Loi affirme que la médecine n’est pas un commerce.

Comment va s’y prendre le Ministre pour gérer la formation ? Alors que l’apport de son département à la très technique et lourde réforme de la Protection Sociale reste limité puisque les tutelles administrative et financière des principaux organismes d’AMO (CNSS et CNOPS) sont confiées au Ministère de l’Economie et des Finances, tant les enjeux financiers dominent tous les autres aspects. Le secteur même de la santé connait de très nombreux et graves dysfonctionnements de l’aveu du MSPS, en août, devant la Commission Sociale de la Chambre des Conseillers.  Son analyse critique renvoie l’Etat devant ses responsabilités historiques. Pourtant, les efforts du ministère dans certains domaines, comme la prévention, le tabagisme, l'obésité ou les accidents du travail sont très faibles et inefficients. La santé est depuis longtemps l’un des trois premiers secteurs d’insatisfaction des citoyens et parmi les plus gangrénés par la corruption (Transparency- Maroc).

Il est à craindre que ce projet soit adopté sans aucun amendement, comme ce fut le cas avec la Loi-Cadre sur la Protection Sociale qui a traversé tout le processus législatif dans les deux chambres à la vitesse de l’éclair, sans le moindre amendement. Elle n’a pas eu l’adhésion souhaitée, il a fallu dépenser des sommes importantes dans la publicité. Dans la réussite de toute législation relative aux droits sociaux, la convention 102 de l’OIT recommande un débat ouvert et respectueux avec l’opinion publique, la société civile et les partenaires sociaux. Sinon ces législations sont vouées à l’échec ou elles n’auront que peu de chances d’atteindre les objectifs initiaux.   

Comment bien communiquer avec les professionnels de la santé formés au Maroc en langue française, si l’actuelle Loi Cadre, comme celle relative à la Protection Sociale (09-21) sont publiées uniquement en arabe contrairement à d'autres présentées parfois le même jour ? De manière inédite le Secrétariat Général du Gouvernement, dont c'est la mission, n’a toujours pas édité sur son site la traduction officielle de la LC 09-21 en vigueur depuis un an et demi.

Mais est-ce que ce projet répond aux caractéristiques d’un système national de santé, plus proche, plus efficient, plus humain, plus inclusif, plus préventif et au juste coût ?

Les prochaines années nous le dirons. Comme nous devons attendre, dans quelques jours, d’étudier le contenu du Projet de la Loi de Finances 2023, pour voir si l’Etat dit social va se donner les moyens de ses nombreuses promesses.

 

المشغلين كيتملصو من التصريح بالأجراء حيت عندنا أزمة ضمير وأخلاق.. فحوار مع “كود”

غير 3,7 مليون اللي مديكلاريين فالضمان الاجتماعي. متخصص فالحماية الاجتماعية فحوار مع “كود”: المشغلين كيتملصو من التصريح بالأجراء حيت عندنا أزمة ضمير وأخلاق.. وخاص المفتشية تدير خدمتها

التعليقات

عفراء علوي محمدي- كود//

مع النقاش اللي تثار هذ الأيام على أحقية تسجيل المستخدمين فصندوق الضمان الاجتماعي من عدمها، وحقوق الأجراء فهذ الباب، بعدما تبين أن شي وزراء كيشتغلو كمحامين مكانوش مسجلين بعض المستخدمين ديالهم ف”لاسينيسيس”، قال سعد الطاوجني، الخبير المختص في الحماية الاجتماعية وتدبير المؤسسات الصحية والتعاضديات، أن هذ التصريح إجباري، وفالأصل لازم على جميع الأجراء يستفدو منو، وخاص المشغلين يتحلاو بروح المواطنة والمسؤولية ويلتزمو بالقانون ويصرحو بالعمال ديالهم.

وزاد الطاوجني كيقول، فحوار ليه مع “كود”، بللي المشكل أعمق من هذشي، بحيث أن من أصل 12 مليون مغربي كينتمي للطبقة النشيطة، غير 3 مليون و700 ألف اللي مصرحين بيهم فصندوق الضمان الاجتماعي، وبالتالي مجموعة منهم معندهم حتى شي تغطية صحية أو حماية اجتماعية، وخصوصا منهم الفئات اللي كيشتغلو فالقطاع غير المهيكل، وعاملات البيوت، والفلاحين، والعاملين فالفنادق.

وكيشوف الطاوجني أن الحل اللي خاص يكون باش هذشي مايتفاقمش، ويتم ضمان حقوق الأجراء، هي تكون مراقبة، ومفتشية الشغل والمفتشين التابعين للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي  أو مؤسسة مستقلة يدورو على المؤسسات، ويراقبو شكون اللي مصرح بيه وشكون لا، وتكون عقوبات مشددة، ويتم تعويض الأجراء المتضررين بأثر رجعي، واللي عندو سوابق فهذشي يدخل للحبس.

وفيما يلي نص الحوار:

كود: النقاش اللي تطرح فهذ المرحلة كيعري على واقع كيعيشوه مجموعة من الأجراء فالقطاع الخاص اللي غير مصرح بيهم فالضمان الاجتماعي، شحال العدد ديالهم تقريبا؟ وشنو القطاعات اللي كيعانيو فيها الأجراء كثر من هذ المشكل؟

الطاوجني: من أصل 12 مليون مغربي   تقريبا (عندنا مشاكل كبيرة مع الأرقام الرسمية) كينتمي للفئة النشيطة، فقط 3 مليون و700 ألف اللي عندهم الضمان الاجتماعي، أي بنسبة 30 فالمية تقريبا، وكاينة مجالات كثيرة متضررة بالدرجة الأولى، بالنسبة للمكاتب الخاصة، 60 فالمية من المحامين والمهندسين والأطباء مكايصرحوش بالمشغلين ديالهم، فمجال الفلاحة فقط 16 فالمية اللي مديكلاريين فيه، أما مجال السياحة فقط الربع من 750 ألف عامل فالفنادق السياحية واللي خدامين فمجال نقل السياح، وكاينين فئات أخرى اللي متضررين بحال عاملات البيوت اللي كيوصل عددهم لمئات الآلاف وفقط 1051 اللي مديكلاريين بيهم، بالإضافة لليجاردينيي والشوافرية الخاصين، و”السيكيريتي”، وعاد العيالات اللي خدامين فالمعامل وفالنسيج والعاملين فقطاع البناء زيد وزيد… هذو راهوم كيهزو مئات الآلاف ديال العائلات، وبالتالي فهذ العائلات كاملة مكاتكونش عندها حماية صحية واجتماعية، وهذشي خطير ويحز في النفس.

كود: لكن كاين اللي كيقول أنه فغنى عن هذ التأمين، وكاين مشغلين اللي كيشوفو بللي ماشي ضروري، شنو ردكم؟ 

الطاوجني: بالعكس هو ضروري وإلزامي، والحماية الاجتماعية من الأهميات، وراه سميتها “التأمين الإجباري عن المرض”، والأجير ماشي شغلو أصلا باش يبغي ولا مايبغيش، خاص المشغلين يتحملو مسؤوليتهم ويسجلو جميع الأجراء بشهر كامل (26 يوم)، راه فالحالات العادية الإنسان فعلا يعتقد أنه مامحتاجش للتأمين، لكن المرض كيجي على غفلة ويقدر يخسر فيه الفقير الملايين، بحال السرطان أو أمراض مزمنة أخرى، وهنا كتبان أهمية التأمين اللي كيعوض الأجراء فجزء من ثمن البريز أون شارج، وهكذا كتضمن حقوقهم، حيت إلى مارجعتش ليهم التغطية يمكن يتحرمو من حقهم فالصحة والتطبيب، كذلك إلى وصل لأجير ل60 عام وخرج باش غايعيش وهو بلا تغطية صحية  وبلا معاش؟

الصدقة أو الكرم مزيانين لو كانو  كيكملو الحق الأساسي في  الصحة وفي التقاعد عند الشيخوخة، الحقوق الاجتماعية سارت  في صدارة حقوق الإنسان متقدمة حتى على الحقوق السياسية.

كود: إذن فهذ الحالة شكون كيتحمل المسؤولية؟

الطاوجني: بالدرجة الأولى المشغل، حيت كاينة أزمة ضمير وأخلاق، حيت كيف يعقل ميتمش التصريح للأجراء بشهر كامل ديالهم والتملص من المسؤولية بأداء مبلغ شهري بسيط اللي كيتنقص أصلا من الضرائب؟ كتلقى بزاف منهم ماكيصرحوش ومكيخلصوش الضرائب وماكيحترموش السميك، وحتى إلى ديكلاراو فلاسينيسيس مكايديكلاريوش بنفس الصالير اللي كياخد الأجير وبجميع عدد الأيام دالعمل ديالو، لذلك خاص المشغلين يكونو إنسانيين ويعطيو الحقوق اللي كتتمثل فالصحة والمعاش، وكاين قانون ديال 65.00 للتأمين الإجباري عن المرض اللي مافيهش نقاش، واللي كيعاقب النشغلين اللي ماصرحوش بالأجراء ديالهم بالغرامة.

كود: وعلاش مكيتعاقبوش هذ المشغلين على خرقهم للقانون؟

الطاوجني: ومفتشية الشغل والوزارة الوصية على القطاع، بالنسبة للمشغلين وحتى المفتشين داخل مؤسسات الضمان الاجتماعي خاصهم يراقبو جميع المؤسسات، ويشوفو واش جميع الأجراء مصرح بهم فالضمان الاجتماعي ولا لا، ويشوفو شكون اللي مكايحترمش قانون الشغل وتدار لائحة ديال المؤسسات اللي خارقة القانون، لكن للأسف المراقبين مابقاوش كيديرو هذ المهمة، بالإضافة إلى أن العقوبات خاص تكون جزرية أكثر، ويكونو فيها غرامات وتعويض للأجراء بأثر رجعي، واللي عندو سوابق خاصو يدوز الحبس.

كود: بغض النظر عن هذ المشاكل، شنو رأيكم فنظام التغطية الصحية المغربي؟

الطاوجني: كاينين طبعا اختلالات، الهامش اللي كتخلص الدولة على التأمين  (25%)كيبقى ضعيف بالمقارنة مع دول أخرى (80%)، وهذا كيطرح مشكل، كذلك مؤسسات التغطية الصحية والتعاضديات وشركات التأمين كتختلف، والأجراء التابعين لهذ المؤسسات ماعندهمش نفس المساهمات ونفس التحملات، وبالتالي التعويضات ديال “كنوبس” الخاص بموظفي الدولة كيكونو مختلفين على تعويضات “لاسينيسيس” وبنسب كبيرة، كذلك الشأن بمؤسسات أخرى عندها صناديق داخلية بحال المكتب الشريف للفسفاط “لوسيبي” و”لارام” ، وكاينين إشكاليات كبيرة حتى فمجال الحماية الاجتماعية، والنصوص التطبيقية المتعلقة بيها خاص يتعاد فيها النظر، وخاص النموذج التنموي يهتم بهذ المسألة هذي.

وأول مبدأ  قرينا في كلية الحقوق :  ”لا يعذر أحد بجهله للقانون ”.

https://www.goud.ma/%D8%BA%D9%8A%D8%B1-3-%D9%85%D9%84%D9%8A%D9%88%D9%86-%D8%A7%D9%84%D9%84%D9%8A-%D9%85%D8%AF%D9%8A%D9%83%D9%84%D8%A7%D8%B1%D9%8A%D9%8A%D9%86-%D9%81%D8%A7%D9%84%D8%B6%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%84%D8%A7-562361/?fbclid=IwAR3GrIfjoBFZbZrtCjTPFYEYw_yhtBVWscO0prVnqQTcSlKY3p_2LRu4F0Q

فيديو: سعد الطاوجني "فقراء المغرب يدفعون 452 مليار سنتيم سنويا في الصحة". حوار مع سناء العاجي

فقراء المغرب يدفعون 452 مليار سنتيم سنويا في الصحة في 2013

حوار مع سناء العاجي

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=840351793101972&id=414753655661790

http://marayana.com/laune/2020/01/11/13632/

http://marayana.com/laune/2020/01/11/13632/?fbclid=IwAR0UU7XGFmf40K8HH7Qi44ryWcP9bmkU9WdWJ8rDMofSR0ec2D8uRkmYA20

https://youtu.be/q0-GPgd5sXQ

Le Maroc Diplomatique (Juin 2019): La Couverture Sanitaire Universelle au Maroc: de multiples inégalités

Le RAMED, régime d'assistance médicale,  ne dispose pas de ressources  suffisantes pour éviter  aux démunis de s'appauvrir suite à  une maladie. Il fausse  seulement le taux de couverture maladie communiqué aux organisations internationales. Sinon le Maroc a l'un des taux de couverture les plus bas de la région méditerranéenne. Soit moins du tiers de la population et non pas 62%.
Les incroyables inégalités entre les fonctionnaires du secteur public et les salariés du secteur privé sont tout simplement anticonstitutionnelles. 
L'AMO des indépendants sera long à mettre en place, peut-être dans une décennie.
L'AMO des parents des seuls fonctionnaires, exclut ceux des salariés du secteur privé.
Les étudiants sont très peu nombreux à bénéficier de l'AMO.
Les dépenses des ménages sont les plus élevées  de la région MENA. Les dépenses de l'Etat sont les plus faibles: moins de 25%
Les déserts médicaux subissent de plein fouet le déficit aiguë en médecins et en paramédicaux,  etc.
Juriste spécialisé en Droit de la Santé et de la Protection So­ciale, enseignant et consultant en stratégie et management de la santé, Saad Taoujni est également expert en tarification de l’activité médicale. Dans cet entretien, il nous ouvre les yeux sur bien des vérités qu’on a toujours tues.

Propos recueillis par Souad Mekkaoui

Maroc Diplomatique -   La Couverture Sanitaire Universelle (CSU) adoptée à New York en 2015, par les 193 États membres de l’ONU, pourrait selon la Banque Mondiale contribuer à la réalisation des 17 objectifs de développement durable (ODD) à l’horizon 2030. Pour l’OMS, la CSU produit des rendements élevés tout au long de la vie et favorise l'emploi et la croissance économique inclusive. Elle est basée sur la protection contre les risques financiers et la disponibilité effective des services de santé de qualité. Qu’en est-il du Maroc, où la Constitution de 2011 garantit l’accès égal des citoyens aux soins de santé, à la protection sociale et à la couverture médicale ?

Saad Taoujni - Concernant le principe d’égalité, force est de constater que la CSU au Maroc, dont les deux composantes sont l’AMO et le RAMED, est fortement inégalitaire. A l’intérieur même de l’AMO, les fonctionnaires et les salariés du secteur privé n’ont ni les mêmes droits ni les mêmes obligations. Quant au régime des indépendants, il n’a toujours pas démarré. 

Pour le RAMED, c’est un régime d’assistance très faiblement financé ou mutualisé. Son budget en 2019 est de 1,6 milliard de DH pour 12 millions de bénéficiaires, c.-à-d. le tiers de la population. (Soit 133 DH par personne et par an).

En 2013, les dépenses directes des bénéficiaires du RAMED dans le paiement des actes médicaux non fournis par l’hôpital et dans l’achat des médicaments, du consommable et des prothèses indisponibles, s’élevaient à 4,58 Milliards de Dirhams selon les Comptes Nationaux de la Santé (CNS). Sans ressources financières suffisantes et stables, ni d’organisme gestionnaire spécifique, le RAMED n’est pas conforme à la CSU, puisque les patients continuent à s’appauvrir pour accéder aux soins. Par conséquent, le RAMED ne remplit pas encore les conditions minimales de la CSU. Le Maroc fausse les données statistiques en intégrant les bénéficiaires du RAMED dans la couverture globale de la population. Le taux de 60%, annoncé, le lundi 10 juin 2019, par M. Anas Doukkali à la chambre des représentants couvre des réalités fortement inégales. C’est dire que les assistés du RAMED sont encore très loin du plancher des droits des assurés de l’AMO. 

-        Pour les deux régimes de l’AMO, quelles sont les différences que présentent la CNSS et la CNOPS ? Et pourquoi le Code de l’AMO, basé sur l’égalité, a abouti-via des textes réglementaires- à une situation aussi inégalitaire entre les salariés du secteur public et ceux du privé?

Les taux de cotisation à la CNOPS (CMAM) représentent 5% contre 6,37% à la CNSS. Les cotisations des fonctionnaires sont plafonnées à 400 DH. A la CNSS, il n’y pas de plafond. A salaire égal, un cadre du secteur privé paierait 5 fois plus que le fonctionnaire. Le retraité de la CNSS cotise à 4.52%, contre 2,5% pour l’adhérent à la CNOPS. Par ailleurs, les taux de remboursement de la CNOPS (90%) sont supérieurs à ceux de la CNSS (70%). Par contre, les taux de remboursement de la CNSS sont inférieurs en cas de maladies chroniques.

Selon les CNS, les dépenses de la CNOPS représentent le double de celles de la CNSS. Par conséquent, elle est déficitaire alors que la CNSS, excédentaire avec plus de 24 milliards de DH en 2016, dépose ses excédents auprès des banques, au lieu d’offrir des prestations égales à celles de la CNOPS.

Cela dit, l’égal accès, étant affirmé par la Constitution, les deux systèmes doivent être unifiés à tous les niveaux.

Pourquoi les mutuelles et des assurances continuent-elles à servir la couverture médicale de base et n’ont pas encore basculé vers les complémentaires ?

Les mutuelles, les caisses internes (OCP, ONEE, CMIM, RAM, etc.) et les assurances privées, considérées par l’article 114 du Code de l’AMO, comme gérant provisoirement la couverture médicale de base, ne partagent presque rien entre elles et encore moins avec le Code de l’AMO à part le mot « obligatoire ».Chaque organisme détermine seul ses règles de gestion, ses tarifs, ses taux de cotisation, de remboursement ou de prise en charge qui sont très différents les uns des autres. Les assurances, elles, recourent à l’exclusion des maladies antérieures à l’adhésion et imposent des plafonds de remboursement très vite atteints pour les petits salaires. Cette situation provisoire dure depuis 17 ans et aucun gouvernement ne semble s’en préoccuper.

-        Jeté au fond des tiroirs du gouvernement depuis près de trois ans, le projet de loi relatif à l’AMO des parents est très controversé et il est enfin proposé à la discussion au sein de la deuxième chambre. Pourquoi ce texte ne fait-il pas l’unanimité ?

Le Gouvernement veut rendre obligatoire la couverture des parents aux seuls fonctionnaires, alors que dans le Code de l’AMO, elle était facultative et concernait également les travailleurs du secteur privé. Ces derniers s’en trouvent définitivement écartés. En effet, le projet de Loi 63-16, composé d’un seul article, a pour unique mission de rendre la cotisation obligatoire pour tous les fonctionnaires et les retraités du secteur public, qu’ils aient des parents décédés, retraités ou couverts par une assurance au Maroc ou à l’étranger. Or même s’il y a quatre enfants fonctionnaires de deux parents déjà couverts, ils paieront tous les six de nouvelles cotisations. D’autre part, les retraités, dont la moyenne d’âge est de 67,3 ans et l’espérance de vie de 76,1 ans, doivent cotiser pour des parents pour la plupart décédés alors que leurs pensions figées ont été érodées par l’inflation, depuis plusieurs années. Par ailleurs, selon les données fournies par certains organes de presse début mai, le chiffre de 100.000 parents est avancé. Il a été doublé par le ministre, le 10 juin 2019, devant la Chambre des Représentants. Rapporté à 35 millions d’habitants, le taux de couverture global de la population va s’améliorer d’à peine 0,6%. 

Faut-il rappeler que l’enveloppe financière annoncée, 6 milliards de DH peut financer l’AMO de toute la population âgée de plus de 60 ans, qu’elle soit citadine ou rurale, soit 3,4 millions d’habitants ou 10% de la population totale puisqu’elle dépasse le total des cotisations perçues en 2017 par la CNOPS, soit 4,9 milliards de DH.

Malheureusement, aucune étude actuarielle, démographique ou financière n’a été présentée. Ce qui n’est pas de nature à instaurer plus de confiance dans les relations avec le Parlement, les syndicats signataires du dialogue social et l’opinion publique. D’ailleurs, selon certaines sources, l’objectif réel du Gouvernement serait de combler le déficit financier de la CMAM, (ex CNOPS). Sauf qu’il ne veut pas le reconnaître officiellement et maintient sa position contre vents et marées, en traitant les opposants d’enfants indignes ou maudits. En conséquence, la grogne est en train de monter chez les fonctionnaires contre les nouvelles cotisations qui vont réduire le pouvoir d’achat que les dernières augmentations salariales étaient sensées améliorer.

-        Qu’en est-il de l’AMO pour les étudiants ?

L’extension de l’AMO aux étudiants, en 2015-2016, ne bénéficiant pas de la couverture médicale de leurs parents, n’a permis l’amélioration du taux de couverture sanitaire globale que de 0,09%, puisque des 288.000 bénéficiaires ciblés à son lancement, ils ne sont que 32.621 à être assurés trois années plus tard, soit 11% de l’effectif ciblé. Mais ce n’est pas avec les taux de couverture des étudiants (0,09%) et celui des parents de fonctionnaires (0,6%) que le Maroc va atteindre la Couverture Sanitaire Universelle en 2030. Le rythme de ces petites réformes est extrêmement lent.

-        Pourquoi le régime des indépendants et des travailleurs non-salariés bloque ?

Les travailleurs non salariés représentent 55% de la population active et un tiers de la population bénéficiaire totale. Adoptés par le Conseil du Gouvernement, le 7 janvier 2016, les deux projets de lois relatifs à la couverture médicale (loi n° 98-15) et la retraite (loi n° 99-15), n’ont été adoptés par le Parlement que le 13 juillet 2017 et le 21 décembre 2017. Quatre Décrets d’application des deux lois ont été publiés en janvier 2019. Mais les revenus forfaitaires de chaque catégorie ou sous-catégorie de chaque profession continuent de faire l‘objet d’âpres négociations bloquant l’entrée en vigueur effective du régime. Aussi le système de retraite proposé ne semble-t-il pas attractif en raison de coûts et de rentabilité. Force est de rappeler qu’en 2017 et en 2018, la CIMR a signé de nombreuses conventions, destinées à la couverture retraite des professions libérales comme les médecins dentistes, les architectes, les vétérinaires, etc. Pour ce qui est de l’AMO des indépendants, gérée par la CNSS, elle est totalement étanche par rapport aux travailleurs salariés. Ce qui fait qu’il n’y a aucune solidarité entre les deux catégories. Cela dit, les textes semblent contenir en eux-mêmes les germes du blocage comme l’obligation d’adhérer à l’AMO et à la retraite en même temps (de nombreux indépendants n’ont pas les moyens de cotiser aux deux régimes), ainsi que la délégation aux ordres et aux associations professionnelles de la mission d’assujettissement, pourtant assurée par la CNSS pour les salariés du secteur privé, etc.

L’évidence est que les blocages cités ci-dessus semblent profiter aux compagnies d’assurances dont la population assurée a été multipliée par quatre, depuis la mise en place de l’AMO. Cette progression est supérieure à celle de la CNOPS et de la CNSS. Mais le silence de la Fédération des Assurances, face au risque de perte de CA, en milliards de DH, en cas de généralisation effective de l’AMO, est là pour confirmer que l’AMO des indépendants ne verra pas le jour de sitôt, voire dans une décennie au moins.

En somme, le projet de généralisation de la couverture médicale de base a été détourné de ses objectifs d’universalité, d’égalité et de solidarité. Mais une question taraude les observateurs : pourquoi les médecins n’ont pas de mutuelle alors que les avocats en ont une ?

Qu’en conclure ?

Dans tous les cas, les 60 milliards de DH dépensés, annuellement,(base 2018) dans la santé ne bénéficient pas de la même manière à tous les citoyens et ne sont pas utilisées de manière efficiente entre soins préventifs et soins curatifs, l’AMO et le RAMED, villes/campagnes, hommes/femmes. Par ailleurs les tarifs de certains actes médicaux et médicaments sont plus chers au Maroc qu’en Europe. Pour ce qui est de la fracture sanitaire territoriale, on peut dire qu’elle est très forte. Dans les déserts médicaux, la population souffre cruellement du manque des ressources humaines médicales et paramédicales, alors que la loi 131.13 relative à l’exercice de la médecine, a verrouillé hermétiquement les possibilités de recourir à des médecins étrangers (articles 27 à 32), pendant que le pays manque cruellement de praticiens (11000 selon l’Etat et 22 000 selon l’Association des Cliniques Privées (ANCP) et que des médecins marocains s’expatrient.

Pour finir, dans le contexte actuel de l’incroyable débat autour de la médecine libérale au Maroc, des grèves, des sit in, des procès en diffamation, des échanges houleux entre M. Chorfi et l’ANCP lors des Assises de la Fiscalité et des répercussions de tout ceci sur l’image des cliniques privées et par ricochet des médecins ; devant également la qualité des « arguments » échangés entre les étudiants en médecine des secteurs public, privé, fondation, autour des concours du résidanat et d’internat et en attendant qu’une loi déverrouille le numérus clausus comme ça a été le cas récemment en France, la Loi 131-13 doit être, urgemment, amendée pour permettre le recrutement de centaines de médecins étrangers, dûment qualifiés, comme c’est la cas partout dans le Monde, en vue de soigner les citoyens des 25 provinces sur 75, ne disposant d’aucun médecin libéral. Les « débats » entendus sur l’axe Casablanca- Rabat semblent provenir d’une autre planète aux habitants des régions déshéritées.

Bon à savoir

•     La part des dépenses totales en santé, dans le PIB, a enregistré une baisse en passant de 6,2% en 2010 à 5,8% en 2013. Elle représente un niveau inférieur à celui de la moyenne des 194 pays membres de l’OMS qui est de 6,5%.

•     La part du budget de la santé dans le Budget Général a baissé, en 2013 (4,8%) contre (5,5%) en 2010, alors que l’OMS recommande au moins 12%.

•     La part de l’Etat dans les dépenses totales n’a jamais dépassé les 25%. Or, selon l’OMS, la CSU ne peut aboutir sans une augmentation importante des fonds publics, grâce notamment aux financements innovants

•     Depuis 1997/98, la structure de financement n’a connu qu’un léger changement. En 2013, elle est financée par le paiement direct des ménages à 50,7%, les ressources fiscales avec 24,4%, la couverture médicale à 22,4%, les employeurs à 1,2%, (la coopération internationale : 0,6%, les autres sources : 0,7%).

•     Selon les CNS, le cumul des contributions des ménages entre celles directes (50,7%) et indirectes liées aux cotisations à l’AMO (12,6%), fait des ménages avec 63,3%, le premier contributeur du système national de santé.

•     Ce taux n’a pratiquement pas varié depuis la publication du Code de l’AMO en octobre 2002. Il s’est même aggravé en passant de 61,9% à 63,3% entre 2010 et 2013 selon les CNS. Mais pour l’OMS, les dépenses directes des ménages sont 59,2% et non pas 50,7%. Par conséquent, la contribution totale des ménages est de 71,8% et ce dans une totale asymétrie entre le médecin et le patient et sans aucune régulation. Les instances chargées de l’éthique du contrôle, et de la fabrication normes réglementaires n’existent pas encore au Maroc

•     Pour l’OMS et la Banque Mondiale, le Maroc a la plus forte dépense des ménages parmi les pays de la zone MENA et la région méditerranéenne.

https://maroc-diplomatique.net/saad-taoujni-cette-situation-provisoire-dure-depuis-17-ans/