18 millions marocains, la moitié sans AMO. Saâd TAOUJNI

 

Le taux de couverture médicale est de 50% et non pas 100% selon le Gouvernement et 90% pour le HCP

Saâd TAOUJNI. Le mardi 9 janvier 2024

1)    Pourrions-nous affirmer aujourd’hui que tous les marocains bénéficient de l’AMO ?  

D’abord et sur le plan quantitatif, pour pouvoir l’estimer, il faut analyser la situation propre à chaque catégorie en se basant principalement sur les derniers chiffres annoncés le 12 décembre 2023 par Mr Lekjaâ Ministre Délégué au Budget, à la Chambre des Conseillers lors de la séance des Questions Orales (1). Il s'est exprimé en véritable responsable de la Protection Sociale.

a)  Selon ce dernier, le nombre de travailleurs salariés immatriculés est de 3,9 millions (2,7 M à la CNSS et 1,2 M à la CNOPS). Or, pour le Haut-Commissariat au Plan (HCP) (2), cette catégorie compte 5,6 millions de salariés. Le taux de couverture, sur la base des deux données, serait donc de 70%, mais il faut immédiatement le relativiser en raison des faibles niveaux de déclarations des salariés en termes de jours de travail et des rémunérations minorées dans les secteurs des grands pourvoyeurs d’emplois comme l’agriculture, le commerce, le bâtiment, le textile, l'artisanat, les services, le tourisme, le travail domestique, etc. Parfois, les travailleurs couverts représentent moins de 20% dans certaines branches comme l’agriculture. D’autre part, il est nécessaire de rappeler que 674 milles salariés immatriculés à la CNSS ont des droits fermés, soit 25% des immatriculés. (3)  Par conséquent la population non-assurée avoisinerait les 4,4 millions de bénéficiaires, soit un taux de couverture ne dépassant pas 60% sur 11 millions. Ce qui est conforme à la part grandissante de l’emploi informel dans l’économie marocaine, la plus élevée du pourtour de la Méditerranée selon la Banque Mondiale et l’Organisation Internationale de Travail.

b) S’agissant des indépendants et des travailleurs non-salariés (TNS), Mr Lekjaâ avait annoncé le 26 mai 2022 que le taux de couverture avait atteint 70% de la population cible : 8 sur 11 millions de bénéficiaires. Le 12 décembre 2023, il a déclaré qu’ils n’étaient plus que 7 millions. Or, la Cour Des Comptes a affirmé dans son rapport 2022-2023, publié également en décembre 2023 (4), que seulement 13% ont les droits ouverts à l’AMO. Donc, 9,6 millions de TNS ne sont pas du tout assurés. Le Gouvernement a reconnu finalement la difficulté de couvrir cette catégorie, en abandonnant une créance de 3,4 milliards de DH par le vote d’une Loi les amnistiant. De nombreux TNS n’étaient même pas au courant qu’ils étaient assurés et n’avaient rempli aucun bulletin d’adhésion.

c)  En ce qui concerne AMO Tadamon (5), la population démunie cible de 11 millions de personnes semble sous-estimée. Selon Mr Jouahri, le Gouverneur de la Banque du Maroc et Mr Lekjaâ la population vivant dans la précarité représente les deux tiers de la population totale. Mr Ait Taleb a annoncé qu’il y avait 16,5 millions de ramedistes (6)

L’entrée et la sortie d’AMO Tadamon est encore très fréquente. Près d’un million de personnes n’étaient plus couvertes durant cinq mois, le motif invoqué (fin de la date de validité de la carte) ne tient pas dans l’ère de la digitalisation. En fait, les sorties sont dues à l’instabilité de la note attribuée (RSU) aux assurés qui est très fluctuante selon la variation des données personnelles des assurés, collectés par l’agence des registres chez les différents opérateurs publics ou privés dans les domaines de téléphonie et d’internet, de crédits bancaires, de la conservation foncière, d’immatriculation des voitures et des motocycles, des régies distribution d’eau, d’électricité, etc.  Cette instabilité entraine la rupture des prises en charge et l’arrêt des soins, souvent de maladies chroniques, après un petit délai. Le ciblage pose encore de nombreux problèmes. Des personnes réellement démunies ne bénéficient pas d’AMO Tadamon.

d) La quatrième catégorie concerne des personnes capables de payer les cotisations de l’AMO sans être ni travailleurs salariés ni travailleurs non-salariés, dont le nombre n’a pas été annoncé dans le discours Royal du 9 octobre 2020, ni dans le plan Benchaaboune. Le projet de Loi 60-22 n’a été présenté au Conseil du Gouvernement que le 8/12/2022 soit une semaine après le basculement des ramedistes à AMO-Tadamon. Il s’agit de 4 millions de personnes, dont le nombre a été annoncé furtivement et sans beaucoup de détails lors de la séance des Questions Orales précitée.

Le 3 janvier 2024, la CNSS a publié un communiqué les appelant à s’inscrire à « AMO ACHAMIL », c'est-à-dire Universel en arabe. Le communiqué, contrairement à la Loi 60-22 lui attribue deux qualificatifs contradictoires : FACULTATIF et OBLIGATOIRE. Ce qui déroge au Discours Royal et au plan de généralisation de l’AMO. Il est obligatoire dans la Loi 60-22, facultatif dans le communiqué de la CNSS. Certaines personnes capables peuvent donc adhérer aux assurances privées ou n’adhérer à aucun régime. Comment atteindre alors les 100% de bénéficiaires ? (7)  Six jours après ce communiqué, le nombre d’adhésions ne peut-être que nul tant la procédure est contraignante. Les non-assurés sont donc toujours 4 millions d’assujettis sans parler des bénéficiaires. Dans son intervention, Mr Lekjaâ n’a pas précisé le nombre de bénéficiaires. Seraient-ils encore 11 millions comme les autres catégories ayant autant d’assurés ? Ce qui porterait étonnamment la population du Maroc à plus de 44 millions d’habitants. Tout cela démontre l’absence d’étude stratégique, et par conséquent de vision, avant le lancement de ce chantier titanesque.

C/C. Fin 2023, et à la lumière des données relatives aux quatre catégories, 18 millions de marocains n’ont pas de couverture médicale, soit, un taux de couverture ne dépassant pas les 50% de la population (y compris AMO Tadamon). Nous sommes loin des 100% annoncés par Messieurs Lekjaâ et Ait Taleb ou des 90% du Haut-Commissariat au Plan (8).

Même le taux de 50% devrait être pondéré au regard du montant restant à la charge des patients assurés qui dépasse les 50,2 % à la CNSS en cas de maladie, selon le rapport de l’ANAM cité ci-dessus. Pour les maladies chroniques, dites ailleurs maladies exonérantes, ce taux est encore de 22,7%. (9) Sans oublier que les non-assurés supportent 100% des dépenses.

Il faut rappeler que le Chef du Gouvernement a annoncé le 24 octobre 2022, que 100% des Marocains allaient être couverts avant la fin de 2022. Nous sommes trois ans après le début de la généralisation de l’AMO et 69 ans après l’Indépendance, le taux réel de couverture est bien loin de ces annonces.

Ensuite, qualitativement, les travailleurs salariés ayant une couverture facultative (la Loi marocaine le permet encore) (10) auprès des assurances privées, des mutuelles ou caisses internes de certains établissements publics, ont une bien meilleure couverture que les travailleurs salariés immatriculés à la CNSS. Ces derniers n’ont pas non plus les mêmes avantages que les salariés du secteur public soumis à la même Loi 65-00. Il n’y a donc pas d’égalité entre toutes les catégories de salariés en matière de cotisations, de remboursements, de paniers de soins, d’exclusions, de plafonds, etc.

Il est alors légitime de se poser la question de savoir si la généralisation a atteint les objectifs d’égalité d’accès aux soins, de réduction des inégalités, de solidarité entre les différentes catégories, de lutte contre l’éparpillement des organismes gestionnaires.

Ce que l’on peut affirmer sans doute, c’est qu’il n’y a pas encore de respect du principe d’égalité de couverture de base et d’accès aux soins. Celui de solidarité ne l’est pas non plus au vu de l’étanchéité existant entre les différentes et nombreuses catégories. Où est l’organisme autonome chargé de superviser et d’harmoniser les règles de gestion de l’ensemble des assureurs publics et privés et de lutter contre le « noir », les chèques de garantie, la surfacturation, la surconsommation et la réduction effective de la part énorme à payer par le patient, entrainant parfois son appauvrissement ?

2)      Les ex-ramedistes, affiliés désormais à l’AMO Tadamon de la CNSS, bénéficient-ils réellement de la même couverture que les autres catégories de la population ? 

Cette population se trouve majoritairement dans les régions les plus pauvres du pays où l’offre de soins hospitaliers est souvent quasi inexistante sur des centaines de kilomètres. Pourtant, les ministres affirment qu’il y a une égalité entre tous les bénéficiaires de l’AMO, oubliant que la précarité et la pauvreté figurent parmi les premiers déterminants sociaux de la santé. Ces « assurés » ont principalement recours aux soins dans le secteur public quand des structures existent à proximité et qu’elles sont pourvues de médecins disponibles en permanence. Ils dépensent directement des sommes importantes pour les déplacements, les actes et les produits dont ne disposent pas en permanence la plupart des hôpitaux publics. Ces dépenses avoisinaient en 2020 près de 5 milliards de DH (11).  Pour accéder aux soins externes dans le secteur privé et attendre le remboursement, il faut qu’ils disposent de moyens financiers suffisants. Après le basculement vers AMO Tadamon depuis le 1^er décembre 2022, le secteur privé n’aurait reçu dans les cabinets et les cliniques que 5% de bénéficiaires (12). Si l’on considère que certains démunis vont percevoir mensuellement une aide sociale directe de 500 DH pour une famille composée d’enfants non scolarisés et parfois s’occupant d’une personne âgée, est-ce suffisant pour améliorer l’accès aux soins de cette population composée de pauvres et de démunis ? Ce qui se traduit le plus souvent par la renonciation aux soins et le recours aux « guérisseurs » traditionnels.

 

3)       L’offre de santé actuelle suffit-elle à la mise en œuvre de ce chantier ?  Qu’est ce qui manque pour réussir cette réforme ? 

La difficulté la plus évidente et visible concerne l’insuffisance du capital humain. Or, sans professionnels de santé qualifiés et en quantité suffisante, il n’y a pas de Couverture Sanitaire Universelle, selon le Directeur Général de l’Organisation Mondiale de la Santé.  Le système de santé publique risque de s’effondrer si la tendance à l’émigration vers les pays occidentaux et à l’exode vers le secteur privé des grands centres urbains, continue sur le trend actuel. Certaines régions comme le Draâ Tafilalet, le Haouz et l’Oriental où les taux de pauvreté sont élevés, les patients démunis ont très fréquemment affaire aux infirmiers qui ne disposent pas toujours des moyens nécessaires. L’immense travail des paramédicaux n’est pas encore suffisamment reconnu et rémunéré à sa juste valeur notamment pour les risques professionnels auxquels ils sont fortement exposés.

D’autre part le Maroc ne dispose que de 170 hôpitaux publics selon la Cour des Comptes, dont plusieurs construits et équipés récemment. Ils ne sont pas correctement répartis sur tout le territoire. Certains services équipés manquent de ressources humaines pour les faire fonctionner. Les IRM ou les scanners sont souvent en panne. La revue de la presse quotidienne au Maroc notamment en arabe, apporte de nombreuses illustrations sur les manques et les carences. Les cas de « transferts » pour décrire le parcours des soins des patients et de leurs familles sur des centaines de kilomètres, dans des endroits ne disposant pas toujours d’ambulances, y sont souvent décrits avec moults souffrances et coûts supplémentaires. Les délais d’obtention des rendez-vous pour une consultation dans un CHU éloigné, ne cessent de s’allonger pour atteindre souvent les six mois.

Pour réussir cette réforme, il faudrait améliorer tant quantitativement que qualitativement l’offre publique sur l’ensemble du territoire. Il faut également, soumettre l’offre des cliniques privées, actuellement concentrée à 79% dans cinq villes selon le Conseil de la Concurrence, à un cahier de charges imposant la permanence des soins, le respect des normes d’hygiène et de sécurité des patients et du personnel ainsi que la carte sanitaire. Le Gouvernement doit absolument régler le problème de la tarification pour asseoir réellement ce projet sur des bases saines et solides permettant de sanctionner le non-respect de la tarification par le dé conventionnement.

4) Sources et notes

(1)  La plupart des données utilisées dans le présent article (sauf mention contraire) ont été annoncées par M. Lekjaâ lors de la séance des Questions Orales à la Chambre des Conseillers du 12/12/2023. Pour le Ministre délégué au Budget, la population totale est de 33 millions d’habitants, alors que pour le HCP, il y 37 millions.

(2)   Note d’information du Haut-Commissariat au Plan relative aux principales caractéristiques de la population active occupée en 2022.

(3)  https://anam.ma/anam/wp-content/uploads/2023/04/RAPPORT-ANNUELGLOBAL-2021.pdf . P27

« Bénéficiaire ayant les droits fermés : Toute interruption de paiement des cotisations variable selon la catégorie entraîne la suspension des droits pour les assurés et ses ayant droits. » S. Taoujni

Voir Glossaire ANAM pages 83 à 91

(4)  Rapport d’activité de la Cour des Comptes pour les exercices 2022-2023. Paragraphe sur les risques encourus par l’AMO. P 74

https://www.courdescomptes.ma/publication/publication-du-rapport-annuel-de-la-cour-des-comptes-au-titre-de-2022-2023/

(5)  L’appellation AMO Tadamon n’existe pas dans la loi 27-22 relative à cette catégorie. Qui l’a créée alors ?

(6) https://www.maroc.ma/fr/actualites/m-ait-taleb-augmentation-de-58-du-budget-du-ministere-de-la-sante-en-2021

(7) https://www.lavieeco.com/influences/societe/amo-achamil-linscription-au-regime-facultatif-ouverte/

https://twitter.com/CnssMaroc/status/1742539164644417660/photo/2

(8)  HCP. 3^ème rapport sur la mise en œuvre de l’Agenda 2063 de l’Union Africaine, publié en novembre 2023. https://www.hcp.ma/Troisieme-rapport-du-Royaume-du-Maroc-sur-la-mise-en-oeuvre-de-l-Agenda-2063-Bilan-de-la-premiere-decennie-2014-2023_a3776.html

(9)  https://anam.ma/anam/wp-content/uploads/2023/04/RAPPORT-ANNUELGLOBAL-2021.pdf  P 61

(10)  Bénéficiaires de l’article 114 : Ce sont les salariés des organismes publics ou privés qui leurs assurent, à la date de publication de la Loi 65-00, une couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de contrats groupe auprès de compagnies d’assurances, soit auprès de mutuelles, soit dans le cadre de caisses internes.

(11)  Voir les Comptes Nationaux de la Santé de 2018

(12) https://medias24.com/2023/10/19/pres-de-10-mois-apres-son-deploiement-ou-en-est-le-regime-amo-tadamon/

Des chiffres et des maux. Article TAOUJNI SAAD Canard Libéré du 28 juillet 2023

AMO : Des millions de démunis exclus d’AMO-TADAMON

8% des non-salariés ont les droits ouverts et non pas 70%

Au 30 juin 2023, le plan quinquennal de généralisation de la Protection Sociale a parcouru la moitié du chemin prévu. L'expert dans les affaires de santé Saâd Taoujni livre son diagnostic en procédant à une analyse minutieuse de la situation de chaque catégorie des bénéficiaires..

Sur les quatre branches de protection sociale retenues par le Maroc, seul le chantier l’assurance maladie obligatoire (AMO) a démarré avec de très nombreuses difficultés, dont la principale a trait au manque alarmant de ressources humaines et à la mauvaise répartition de l’offre de soins. En général, les choses évoluent mais très lentement. Ainsi, la réforme des caisses de retraite attend depuis 1990, celle de l’indemnité dérisoire pour perte d’emploi depuis plusieurs années et le Budget de 2023 n’a rien prévu pour les allocations et les aides familiales, censées démarrer cette année.

S’agissant de l’AMO, nous ne disposons pas de données fiables. Le Chef du Gouvernement a affirmé, le 24 octobre 2022, devant le Parlement (Grand oral) que le taux de couverture médicale des Marocains allait passer de 42% à 100%. Atteindre, en moins de deux mois, les 100% de couverture médicale ferait rêver les pays les plus avancés dans ce domaine. Or, dès avril 2023, l’Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM) le régulateur de l’AMO, a annoncé que la couverture est de 74 %, exactement le même taux qu’à la fin de 2021. En vérité, le taux réel ne dépasserait pas 50%.Il s’agit d’une quatrième catégorie non prévue dans le discours du Trône de 2020.  Ils sont près de 4,6 millions et ils vont poser à la CNSS les mêmes problèmes que ceux évoqués ci-dessus pour les TNS avec les organismes de liaison. La CNSS n’a pas les moyens d’assurer cette nouvelle mission.

Le nombre d’exclus d’AMO Tadamon par le RSU, ne cesse de croître. Il ne fait l’objet d’aucune communication officielle. Combien sont-ils ?  Deux ou trois millions ? Mais si l’on considère les données fournies par le CESE en 2019, indiquant que les éligibles au RAMED étaient 15 millions, le nombre réel des exclus dépasserait largement les 7 millions. Si, en plus on prend en compte la paupérisation consécutive à la crise Covid, le nombre d’exclus dépasserait vraisemblablement les 10 millions.

D’autres catégories attendent la régularisation de leur adhésion à l’AMO comme les travailleurs du secteur informel et les « aides » familiaux (appelés ainsi par le HCP). Comment peut-on prétendre atteindre les 100% dans ces conditions ?

En définitive, cette catégorisation / fragmentation, où le Gouvernement fait cavalier seul, a créé un système complexe d’AMO avec une infinité de lois cadres, de lois, de décrets et d’arrêtés où il est difficile de se retrouver. Le passage d’une catégorie à une autre est très difficile. La fermeture des droits et l’arrêt des soins sont fréquents. Une Couverture Sanitaire Universelle financée pour les 2/3 des démunis, par l’Impôt, les monopoles et des financements innovants aurait été plus judicieuse. 

هسبريس. سعد الطاوجني: التغطية الصحية الشاملة بالمغرب توجد في "الخطاب الرسمي" نحن في نظام تأميني.

 

1. هسبريس
2. حوارات
   

صورة: منير امحيمدات

حاوره: محمد الراجيالإثنين 20 مارس 2023 - 08:00

مازالت سفينة التأمين الإجباري عن المرض الذي يسعى المغرب إلى تعميمه، من أجل توفير الرعاية الصحية لـ22 مليون مواطن، لم تستو بعد على بر الأمان، إذ مازالت تواجهها عدد من التحديات، وفي مقدمتها التمويل.

في هذا الحوار مع هسبريس، يتحدث سعد الطاوجني، خبير في سياسات الحماية الاجتماعية وتدبير المؤسسات الصحية، عن الصعوبات التي تعيق تحقيق الأهداف المتوخاة من التأمين الإجباري عن المرض، معتبرا أن المنهجية التي بُني عليها هذا البرنامج غير سليمة.

إضافة إلى ذلك، يرى الطاوجني، الذي اشتغل مع مؤسسة محمد السادس للتنمية المستدامة في قطب المستشفيات التي لمغرب في إفريقيا، أن الأرقام التي تتحدث عنها الحكومة غير دقيقة، لاسيما في الشق المتعلق بتمويل البرنامج. هذا نص الحوار:

-شرع المغرب في تنفيذ برنامج الحماية الاجتماعية ومنه التغطية الصحية. هل سيضمن هذا البرنامج رعاية صحية لائقة للمغاربة؟

لا بد من الإشارة أولا إلى أن النظام الحالي ليس تغطية صحية شاملة، التي تعني في أدبيات منظمة الصحة العالمية أن المريض لا يجب أن يصير فقيرا بسبب العلاج؛ أي إن من حق جميع المواطنين الاستفادة من الرعاية الصحية سواء كانت لديهم القدرة على الأداء أم لا.

التغطية الصحية الشاملة لا توجد عندنا في المغرب إلا في الخطاب الرسمي، ولكن في الواقع هناك تأمين إجباري عن المرض، أي إننا في خضم نظام تأميني فيه تعدد للمؤسسات، وأيضا تعدد للمستفيدين.

التأمين الإجباري عن المرض هو المفهوم المستعمل في مختلف النصوص القانونية، ويعني أنّ على المواطن أن يؤدي مساهمات شهرية مقابل الاستفادة من التعويض عن العلاج أو الأدوية.

أما في ما يتعلق بنجاح البرنامج فإن هناك ملاحظات لا بد من تسجيلها بشأن المنهجية المتبعة في إعداده، إذ لم يتم وضع منهجية جديدة، بل تم بناؤه على أساس القانون 98.15 المتعلق بنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بفئات المهنيين والعمال المستقلين، والأشخاص غير الأجراء الذين يزاولون نشاطا خاصا، بعد تحيينه.

عندما نكون بصدد إنجاز مشروع ضخم، كيفما كان نوعه، لا بد أن تكون لدينا دراسة معمقة قائمة على معطيات دقيقة، لبناء رؤية واضحة من أجل الإحاطة بالمشروع الذي نحن بصدد إنجازه بشكل شامل، وتفادي الثغرات والنواقص التي من شأنها أن تحد من فعاليته.

حين نسأل المدراء التنفيذيين للمؤسسات التي ستشرف على تنفيذ برنامج التغطية الصحية الإجبارية، وباقي الفاعلين المعنيين، من فرقاء اجتماعيين، ومسؤولين سياسيين، وغيرهم، عن الدراسة التي بني على أساسها هذا البرنامج، وما إن كان قد تم إشراكهم في إعداده، لا نحصل على إجابة شافية.

لو كانت لدينا منهجية جيدة لما كان على الحكومة أن تشرع في اقتطاع مساهمات المواطنين الذين يستفيدون من التأمين الإجباري عن المرض قبل توفير العرض الطبي الكافي على جميع المستويات.

وعموما، يمكن القول إن البرنامج لا يمكن أن ينجح بالشكل المطلوب بالمنهجية المتبعة حاليا.

هل يعني ذلك أن البرنامج أُعد بشكل متسرع؟

كما قلت سلفا لم نطلع على أي دراسة لوضع تصور واضح. ما حصل هو أنه تم تسريع عملية إصدار المراسيم التطبيقية، ولكن المنهجية لم تتغير.

هنا أتساءل عن المعيار الذي اعتمدته الحكومة لتحديد المساهمة الشهرية للمهنيين الخواص. لا يمكن أن نحدد مساهمة الأطباء، مثلا، في مبلغ معين ونطبقه على جميع الأطباء، بناء على دخل جزافي معين، دون مراعاة فوارق مداخيلهم؛ فمدخول الطبيب الذي لديه مصحة في مدينة الدار البيضاء ليس هو مدخول الطبيب الذي يشتغل في مدينة صغيرة، وهذا ما أدى إلى ردود فعل رافضة من الأطباء في البداية.

الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي أنفق إلى حد الآن عشرات ملايين درهم من أجل التواصل مع المواطنين بهدف إقناعهم بالانخراط في نظام التغطية الصحية الإجبارية، وهذا يعني أن هناك صعوبة في إقناع المواطنين بالانخراط في هذا البرنامج؛ فلو كان هناك عرض جيد، وفي المستوى المطلوب، لأقبل عليه المواطنون بشكل تلقائي، ولكن في ظل غياب منهجية واضحة صعُبت عملية الإقناع.

هناك إشكال آخر يتعلق بعدم توحيد التعريفة المرجعية للعلاجات، إضافة إلى أن شركات التأمين لديها سقف للتعويضات في حدود خمسين ألف درهم في السنة؛ وإذا أردنا تمتيع جميع المواطنين بالتغطية الصحية اللائقة فينبغي إعادة النظر في هذه الأمور من أجل منظومة تأمين تشتغل وفق منهجية موحدة، وذلك عبر تحديد المفاهيم المتعلقة بسلة العلاجات ونسب الاسترجاع ونسب المساهمة والسقوف، لكي يتمتع جميع المواطنين على قدم المساواة بالحق في الرعاية الصحية.

-هل تكفي الاعتمادات المالية التي رصدتها الحكومة لإنجاح هذا الورش؟

هنا أعود إلى مفهوم التغطية الصحية الشاملة، الذي يعني أن التمويل يجب أن يتم بطريقة لا تجعل المواطن الذي لا يقدر على أداء مساهماته الشهرية، لسبب من الأسباب، كأن يُطرد مثلا عن العمل، يُحرم من الرعاية الصحية، هو وذوو حقوقه، لأن مفهوم التغطية الصحية الشاملة هو أنها تغطية دائمة.

الأرقام الموجودة في الميزانية العامة للدولة برسم سنة 2023 تتحدث عن غلاف مالي للحماية الاجتماعية بقيمة عشرة ملايير درهم، يموَّل به 140 برنامجا اجتماعيا، وقد سُحبت منه 9.5 مليارات درهم مخصصة للمستفيدين سابقا من نظام المساعدة الطبية “راميد”. إذن ماذا تبقى للحكومة لتعطيه للأرامل وذوي الإعاقة وغيرهم من الفئات الاجتماعية المستحقة للدعم.

الميزانية المخصصة لقطاع الصحة والحماية الاجتماعية مازالت ضعيفة، إذ لا تتعدى 7 في المائة من الميزانية العامة، رغم رفعها من 23 مليار درهم إلى 28 مليار درهم، ثمانية ملايير منها مخصصة للاستثمارات، ولكن الأطر الصحية مازالت تتلقى أجورا هزيلة، وتعويضات عن الحراسة والخدمة الإلزامية المحددة في 16 ساعة بـ96 درهما، أي بمعدل 6 دراهم للساعة. وتتساءل الحكومة لماذا تهاجر الأطر الصحية.

هناك منافسة عالمية لاستقطاب مهنيي الصحة من أطباء وممرضين وتقنيين، إذ يعاني العالم من خصاص كبير يقدر بثمانية عشر مليون مهني صحي. وعندما ننظر إلى مؤشر دخول وخروج الأطباء من وإلى المغرب نجد أن عدد الأطباء الذين يغادرون أكبر بكثير من عدد الأطباء الأجانب الوافدين، إذ يقدر عدد المغادرين بما بين 600 و700 طبيب كل سنة.

-يشتكي كثير من المغاربة من ضعف التعويض عن العلاجات والأدوية، وهناك من يُرجع سبب ذلك إلى نفوذ “لوبيات التأمين”، هل ترى أن هذا صحيح؟

من حق شركات التأمين أن تدافع عن مصالحها، لا جدال في ذلك، لكن في الآن نفسه يجب على الدولة أن تقوم بدورها في ضمان مصلحة المواطنين وحماية حقوقهم. يجب على المسؤول السياسي أن يقوم بدوره.

السوق المغربية ليبرالية يحكمها قانون العرض والطلب، لكن على الدولة أن تقوم بعملها في ضبط السوق وتنظيمه، عن طريق تفعيل المراقبة والتدخل حين تكون هناك تجاوزات كبيرة.

وماذا عن غلاء الأدوية؟

تقرير المجلس الأعلى للحسابات أعطى نسبة ربح جميع المتدخلين في سلسلة الدواء منذ خروجه من المصنع، ولكن بالمقارنة مع دول أخرى نجد فعلا أن سعر الدواء في المغرب مرتفع؛ والمشكل متعدد الأبعاد، فهناك ضعف استعمال الدواء الجنيس مثلا، حيث تصنع المختبرات أدوية متطورة ولكن في السوق نجد أن الدواء القديم هو الذي يباع للمواطنين.

نحن لا نقول إن الشركات لا يجب أن تربح، ولكن لا بد من مراقبة السوق لحماية مصلحة المواطنين.

Budget de la santé 2023 insuffisant et maigre bilan de la généralisation de la Protection Sociale. Taoujni Saâd. Le Desk 19/11/2022

Les résultats des deux premières années de généralisation de l’AMO aux démunis et aux travailleurs non-salariés sont donc très faibles. Le passage de 42% à 100% fin 2022 promis par le Chef de Gouvernement devant les parlementaires, a très peu de chance de se réaliser. 

Budget 2023 du Ministère de la santé et de la Protection Sociale 

Le Budget du MSPS est passé de 23,5 MMDH à 28,1 MMDH, enregistrant une progression de 19% mais la part des dépenses d’investissement représentent 28% du total. La masse salariale a progressé pour la première fois de 2 MMDH. Cette somme demeure toutefois très insuffisante pour redresser tous les préjudices pécuniaires et moraux subis par les professionnels de la santé. Les indemnités de gardes et d’astreintes sont insignifiantes (ex : 1000 DH pour un mois de garde en réanimation Covid), et payées avec 2 ou 3 années de retard.  Le manque d’attractivité de la fonction publique sanitaire, exposée à une forte et durable concurrence mondiale, s’explique pour une grande part par les salaires toujours très bas. Il y a en effet plus de professionnels de la santé marocains qui émigrent que d’étrangers qui arrivent (moins de 50)

Le nombre de postes salariés prévus dans le Budget s’élève à  5500 comme en 2021 et 2022, dont près de la moitié sert au remplacement des départs à la retraite. Devant le manque de médecins candidats aux postes à pourvoir, plus de 74% ont été attribués en 2022 aux paramédicaux, administratifs et techniciens.   Ce Budget ne permettra pas l’amélioration de l’offre de soins dans de nombreuses régions sous-médicalisées avant longtemps.   

Le bilan des deux premières années du plan 2021-2025 de généralisation de la Protection Sociale.

Dans son plan de Généralisation de la Protection Sociale, le Maroc a retenu quatre branches sur les neuf proposées par la Convention 109 de l’OIT de 1952, dite la Norme minimum de sécurité sociale. Son entrée en vigueur le 14 juin 2020, en plein pandémie COVID, est passée inaperçue. Le financement annuel proposé par M. Benchaaboune, de 51 MMDH, est réparti entre l’AMO : 14, les Retraites : 16, les Allocations Familiales : 20 et l’Indemnité pour Perte d’Emploi (IPE) : 1 MMDH. Soit en cinq ans, 255 MMDH ou l’équivalent des recettes fiscales en 2022. Si le financement de l’IPE est aussi bas, c’est parce qu’elle n’a rien à voir avec l’indemnisation du chômage pour laquelle le Maroc a formulé des réserves. L’IPE prévue pour 2025 aurait été d’une grande utilité si elle avait été opérationnelle durant la pandémie. La retraite en crise depuis 1990 attendra sa réforme en 2025. Pour l’instant aucun dirham supplémentaire n’a été versé depuis 17 ans aux pensionnés de la CNSS. La pension moyenne mensuelle est actuellement de 1680 DH. Une décision souveraine datant de janvier 2020 de son Conseil d’Administration d’augmenter les pensions avec un maximum de 210 DH a été bloquée jusqu’à hier par le Ministère des Finances. Pour faire face aux effets dévastateurs de l’inflation, il aurait fallu l’actualiser.

Quels sont les résultats des deux premières années consacrées à l’AMO ?

Il est important de rappeler que la Loi-Cadre 09-21 n’a concerné que les travailleurs non-salariés (TNS) et les démunis du RAMED. Les travailleurs salariés, prévus dans un premier temps, ont été exclus dans le discours d’ouverture du Parlement en octobre de 2020. Le lobbying de certains groupes d’intérêts, est passé par là. Les deux premières catégories devaient couvrir chacune 11 millions de bénéficiaires. Ces statistiques sont devenues statiques et non pas dynamiques comme devraient l’être toutes les données démographiques. Pourtant, le nombre des bénéficiaires du RAMED a été estimé à 15 millions de personnes par le CESE en 2019, bien avant la pandémie. Pour le Wali de la Banque du Maroc et le Ministre Délégué au Budget, deux tiers des Marocains vivent dans la précarité soit plus de 24 millions de personnes sur 37,7 millions d’habitants (Selon le Fonds des Nations Unies pour la Population).

L’adhésion des démunis à la CNSS est conditionnée par l’établissement du Registre Social Unifié (RSU) par les autorités locales censées établir des listings assainis des bénéficiaires correspondant au ciblage prévu basé sur un seuil de revenus. Ces travaux titanesques n’ont pas encore touché toutes les régions du Maroc. Le RSU, recommandé par la Banque Mondiale en 2014, ne serait disponible dans le meilleur des cas que dans la deuxième moitié de 2023 ou probablement en 2024. Sauf si le gouvernement décide d’utiliser un autre procédé.

Le financement du RAMED est tout aussi étonnant : (9 MMDH). Il est supérieur à celui des indépendants et des professions libérales (5MMDH) avec un nombre de bénéficiaires égal. Mais dans les Budgets de 2021 et 2022, les crédits annuels inscrits au RAMED étaient de 4,2 MMDH et ne correspondaient pas au plan de financement présenté au Parlement.

Par contre, dans le Budget 2023, les crédits sont de 9,5 MMDH. Cependant, le Fonds d’Appui à la Protection Sociale et à la Cohésion Sociale (FAPSCS) ne dispose que 10 MM DH. Une dotation statique depuis quatre ans. Ce Fonds regroupe les programmes DAAM d’aide aux veuves, Tayssir, un million de cartables, les 100 ou 120 programmes sociaux, les Personnes en Situation d’Handicap (PSH) et le RAMED. Le taux d’engagement du FAPSCS, pour les années 2018-2020 est de 45%, soit moins de la moitié des crédits ouverts. Ce n’est pas avec 10 MMDH et les maigres aides monétaires (de 80 ou 350 DH par mois) que les démunis pourront faire face aux graves conséquences de la sécheresse et de l’inflation effrénée.

Le Ministre du Budget a annoncé le 26 mai dernier que les démunis auront les mêmes droits en matière d’assurance maladie que les fonctionnaires et les salariés du privé. Il n’a pas tenu compte du rôle de la misère comme déterminant majeur de la santé et facteur de mortalité. 77% des assurés de la CNSS ne déposent aucun dossier de remboursement, souvent parce qu’ils n’ont pas les moyens de payer des soins externes et d’attendre le remboursement plusieurs mois. Certains renoncent même aux soins médicaux ou préfèrent s’adresser à des guérisseurs. 

Mr Lekjaâ a également était fier d’affirmer que pour les TNS, le Gouvernement a adopté 22 décrets (plus 7 autres adoptés le 17 novembre) fixant les cotisations des différentes sous-catégories et que le taux de couverture de la population cible a atteint 70%, soit 2 millions d’assurés. En tout 8 millions de bénéficiaires sur les 11 millions prévus. Ces données sont basées sur les listings transmis par les ministères et les organismes de liaison à la CNSS et non pas sur les bulletins d’adhésion dûment signés par les assurés et mentionnant le nombre exact de bénéficiaires éligibles. Pourtant, les résultats réels au 4/10/2022 ne font état que de 336 000 assurés ayant cotisé et seulement 197 000 ont les droits ouverts soit 6% des 3, 3 millions visés. Du coup, la CNSS va entreprendre à grand frais, une vaste opération de recouvrement portant sur 2,1 MMDH de cotisations dues. Elle a également dépensé énormément et en vain en termes de publicité destinée aux non salariés. Il convient de noter que le principe même de la suspension de la couverture médicale de toute la famille pour non-paiement des cotisations est contraire à l’esprit de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) de l’OMS à laquelle le Maroc a adhéré. 

Les résultats des deux premières années de généralisation de l’AMO aux démunis et aux travailleurs non-salariés sont donc très faibles. Le passage de 42% à 100% fin 2022 promis par le Chef de Gouvernement devant les parlementaires, a très peu de chance de se réaliser.

De plus, le chiffre même de 42% est contestable. En effet, la couverture des travailleurs salariés, non concernés par la réforme, est loin d’être satisfaisante et homogène. D’abord, les restes-à-charges pour tous les assurés dépassent les 50%. Ensuite, l’AMO des salariés est toujours éparpillée entre une quarantaine d’organismes n’étant pas soumis aux mêmes textes législatifs et réglementaires, ni au même régulateur. Ainsi, les taux de cotisation ou de remboursement, les tarifs, le panier de soins, les exclusions, les plafonds sont différents. Par conséquent, les salariés du secteur privé ne bénéficient pas de la même couverture médicale que les fonctionnaires, alors qu’ils sont régis par la même loi (65-00), mais pas par les mêmes décrets. Un autre casse-tête pour les juristes et le Secrétariat Général du Gouvernement. 

De nombreux salariés ne bénéficient pas d’AMO. D’autres sont déclarés 18 jours par mois et à 1800 DH même quand ils travaillent 26 jours et touchent le SMIG. A titre d’exemple, le nombre travailleurs domestiques déclarés à la CNSS, fin 2021, ne dépasse pas les 5300 agents. La plupart des agents de sécurité subissent le même sort.  Moins du quart des travailleurs agricoles, du bâtiment, du textile, de l’artisanat, du tourisme, etc. sont déclarés à la CNSS. En juin dernier, la Banque Mondiale a affirmé que le travail informel représente 77% de l’emploi total au Maroc.

Au final, la part de l’Etat dans les dépenses totales de la santé est restée figée à 25% depuis 2006. Les ménages supportent plus de 60% selon les Comptes Nationaux de la Santé, signés de la main du Ministre de la Santé et de la Protection Sociale (MSPS).

Rapporter les 10 MMDH du FAPSCS  au Budget colossal de l’investissement public, de 300 MMDH, nous donne toute la mesure des priorités de l’Etat : l’infrastructure d’abord, le social après. A titre d’exemple, les crédits alloués aux Personnes en Situation d’Handicap sont de 500 MDH pour 10% de la population selon l’OMS, soit 135 DH par an et par personne. 

 

Enfin, le choix  dans l'AMO du mode contributif ou assurantiel  lié au travail avec suspension de la couverture en cas de non-paiement des cotisations  limite grandement la portée de l’actuelle réforme. Il aurait fallu s'orienter  vers la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) de l'OMS et la  financer principalement par l’impôt, les monopoles et la taxation des produits nocifsàlasanté . Mais pour cela, il aurait fallu disposer d'une vraie réforme fiscale. Dans tous les cas, la multitude des décrets complique davantage les choses qu’elle ne les règle. Ce choix a montré ses limites.

Chronique corrigée et mise à jour le 20 novembre 2022 sur Blog Taoujni Saâd. 

Elle était initialement publiée sur Le Desk

https://ledesk.ma/enclair/budget-de-la-sante-insuffisant-et-maigre-bilan-de-la-generalisation-de-la-protection-sociale/  Page indisponible

مشروع المالية 2023 بين وعود الدولة الاجتماعية والواقع الطاوجني سعد

نظم إئتلاف مكون من  ترانسبرانسي المغرب  والجمعية المغربية لحقوق الانسان والفضاء الجمعوي يوم الخميس 10 نوفمبر 2022 ندوة لنقاش《 مشروع قانون المالية 2023 بين وعود الدولة الاجتماعية والواقع》

لمتباعة الحلقة باكملها على 

FACEBOOK  AMDH MAROC 

بمشاركة الأساتذة:

ـ نجيب أقصبي 

ـ أحمد البرنوصي

ـ عبد الحكيم الشافعي 

ـ عبد الله غميمط

ـ الميلودي الكبير

  والطاوجني سعد 

تسيير الأستاذة خديجة عناني

القانون الإطار الجديد للنظام الصحي: هل يبتعد النموذج المغربي عن الدولة الاجتماعية؟ بقلم الطاوجني سعد. مارايانا . 8 أكتوبر 2022

 

سعد الطاوجني، خبير في الدراسات السياسية والقانونية والاقتصادية في الصحة والحماية الاجتماعية

 https://marayana.com/laune/2022/10/08/64082/ 

يبتعد المغرب كل يوم عن النموذج الاجتماعي المهيمن في أفضل البلدان في مجال الصحة العمومية، حيث يكون القطاع العام في الخطوط الأولى. كما أننا نبتعد كل البعد عن مقولة بنيامين ديسريلي (Benjamin Disraëli)، رئيس الوزراء البريطاني المحافظ في 1878:”الصحة العمومية هي أساس سعادة الشعب وقوة الدولة (…) لهذا أعتبر أن الصحة العمومية هي الواجب الأول لكل رجل دولة“

التحليل المقارن للقانونين الإطارين لعامي 2011 و2022 المتعلقين بالنظام الصحي، إلى جانب رصد تشابهات قوية واختلافات بسيطة وكذلك بعض التراجعات في مسؤولية الدولة، يثير تساؤلات عديدة حول حقوق المرضى والمهنيين والجوانب السياسية والقانونية والمؤسساتية وعن الموارد البشرية والتمويل والرقمنة والحكامة وجودة الرعاية والتكلفة المناسبة واللامركزية، إلخ.

قبل كل شيء، من الواضح أن القانون الإطار الجديد (06ـ22) نسخ النص (34ـ09) الذي سبقه إحدى عشر سنة خلت في مجمل مواده، دون ذكره ولو مرة واحدة ودون الإعلان عن إلغائه لا ضمنيًا ولا صراحةً. أين ذهب قانونيو الأمانة العامة الحكومة، الهيئة المسؤولة عن التحقق من مطابقة المشاريع القانونية للأحكام الدستورية وتوافقها مع النصوص التشريعية والتنظيمية المعمول بها؟

لماذا تم حجب قانون لا يزال ساري المفعول، وكذلك مرسومه التطبيقي المفصل (ذو 57 مادة بما فيها تلك المتعلقة بالخريطة الصحية ومسار الرعاية)؟ لماذا لم يتم الاكتفاء بتغيير بعض مواد القانون الإطار القديم؟ لماذا لم تُصْدر كل مراسيمه وقراراته التطبيقية؟ لقد رصدت منظمة الصحة العالمية عددا كبيرا من النصوص التي لم تر النور مطلقًا والمتعلقة بـمعايير الصحة والجودة والسلامة والاعتماد والحوكمة والنظام المعلوماتي والمؤسسات الاستشارية، والشراكة بين القطاعين العام والخاص؛ كلها مجالات أساسية للإدارة اليومية للقطاع، ولا تتطلب خوض مسار تشريعي جديد بأكمله.

فيما يتعلق بالشكل، كان التجديد في إضافة ديباجة (من صفحة ونصف)، أطول من ديباجة الدستور (صفحة واحدة)، والتي تحتوي على مضامين متناقضة في بعض الأحيان مع مواد النص. ما هي القيمة القانونية لديباجة قانون إطار في المغرب؟ من المؤكد أن ليس لها قيمة ديباجة الدستور الفرنسي لعام 1946، الذي أدى إلى القرار الشهير للمجلس الدستوري.

من ناحية أخرى، من خلال حذف عنوان الفصل الأول: “مسؤولية الدولة في تحقيق أهداف ومبادئ المنظومة الصحية”، واستبداله بـ “أحكام عامة”، وشطب الفقرة الأخيرة من المادة الثانية: “تقع إعمال هذه المبادئ أساساً على عاتق الدولة،” يتَبيَّنُ لنا بوضوح هدف المُشرِّع.  كما تؤكد الإشارة إلى المادة 31 من دستور2011، التوجه الاستراتيجي للدولة الذي لم يعترف، إلا في دستوره الخامس بعد الاستقلال، بالحق في الصحة والحماية الاجتماعية وذلك بعد تذويب مسؤولية الدولة وتقاسمها مع 269 مؤسسة عمومية، و1625 مجموعة ترابية (ذات الميزانيات الاجتماعية الهزيلة) ومع الساكنة (التي يعيش ثلثاها في هشاشة).

في تصريحاته العديدة وعروضه التقديمية، أصر وزير الصحة والحماية الاجتماعية على الدور المحوري للقطاع الخاص. غير أن المناطق القروية والجبلية الفقيرة التي لا يستثمر فيها القطاع الخاص تعرف نقصاً حاداً في الموارد البشرية الصحية وتدهوراً في الخدمات، كما هو الحال مع الانخفاض الدراماتيكي في عدد أطباء التخدير والإنعاش والجراحة في جميع أصنافها. نحن نقترب من النموذج الليبرالي الأمريكي دون امتلاك وسائله ومؤسساته الخيرية وعدالته؛ مع العلم أن تكلفته عالية ونتائجه سيئة من حيث التضامن، الإنصاف والولوج إلى العلاج. المغرب، البلد الذي يصنفه البنك الدولي بين البلدان المتوسطة الدخل في الشريحة الدنيا، يبتعد كل يوم عن النموذج الاجتماعي المهيمن في أفضل البلدان في مجال الصحة العمومية، حيث يكون القطاع العام في الخطوط الأولى. كما أننا نبتعد كل البعد عن مقولة بنيامين ديسريلي (Benjamin Disraëli)، رئيس الوزراء البريطاني المحافظ في 1878 : “الصحة العمومية هي أساس سعادة الشعب وقوة الدولة (…) لهذا أعتبر أن الصحة العمومية هي الواجب الأول لكل رجل دولة”.

التكوين الطبي والبحث العلمي

تحتوي مسودة المشروع على مستجد آخر يتمثل في رغبة وزير الصحة والحماية الاجتماعية في التكلف بهاذين المجالين الذين يوجدان حالياً ضمن اختصاصات وزير التعليم العالي؛ وقد علل هذا الطموح بتمكين المتخرجين من الاستفادة من التطور التكنولوجي، كأن الصحة العمومية تمتلك أحسن التجهيزات. كيف سيتم توزيع المهام والمسؤولين والموارد المالية والمادية بين الوزارتين؟ وهي أشياء معقدة ومتشابكة، لدرجة أن الفصل لن يكون بدون أضرار على الوزارتين، وأكثر إزعاجًا لعملية التكوين المتذبذبة.

أمام ندرة الأساتذة الجامعيين والمُؤَطِرين، من سيُكوِّن سنويًا 3300 طبيب وصيدلي وطبيب أسنان؟ وهو وعد قديم للدولة مع المنظمة العالمية للصحة تم تأجيله إلى 2030. كيف ستكون جودة هذا التكوين؟  علما أن العديد من المراكز الاستشفائية الجامعية التي تم إنشاؤها مؤخرًا لا تملك التخصصات الأربعين اللازمة لتستحق هذا التصنيف .(CHU) على سبيل المثال، فإن المركز الاستشفائي لطنجة، الذي شُرِع في بنائه سنة 2015 ولم يبدأ تشغيله إلى حدود الآن، يعرف عدة مظاهرات من طرف المتدربين تطالب بتحسين جودة التكوين التي تتم حاليا في مستشفيات الصحة العمومية الإقليمية. المراكز الاستشفائية الأخرى تعرف نفس المظاهرات. ومع ذلك، تلتزم الحكومة ببناء ثلاثة مراكز استشفائية جامعية (CHU) وثلاث كليات طبية جديدة. لا أحد يعرف كيف سيكون تكوين الأطباء فيها؟

كنتيجة منطقية لانخفاض جودة التكوين والتدريب، لا يتقدم عدد كاف من المرشحين لشغر المقاعد الممنوحة للأطباء الداخليين وللمقيمين اللذين يفضلون متابعة تكوينهم في الخارج. السؤال المطروح هو: من سيتكلف بصحة المغاربة في السنوات القادمة ومع أي جودة في التكوين؟ هذه الأسئلة تطرح بنفس الحدة في كليات الطب الخاصة.

ومع ذلك، يريد المغرب أن يضاعف نسبة المهنيين الصحيين لـكل 10000 نسمة. سوف ننتقل من 17.4 في عام 2022، إلى 24 مهنيًا في 2025، وهو شيء شبه مستحيل. وحتى مع هذه الزيادة، من الصعب الحديث عن تغطية صحية شاملة، حسب المعاييرالدنيا القديمة للمنظمة العالمية للصحة المحددة في 45. مؤخراً، طالب باحثون بإيصال هذه النسبة إلى 108،9. من جهتها، فإن لجنة النموذج التنموي الجديد لم توصِ إلا بالنسبة القديمة.

من ناحية أخرى، فإن راتب الطبيب في الوظيفة العمومية يساوي راتب موظف حائز على الماجستير، وهو ما أساء كثيراً إلى هذه المهنة. بعد 17 عامًا من المطالب، قبلت الدولة تعويض الحاصل على الدكتوراه في الطب كالحائز على الدكتوراه في الآداب أو العلوم.  إلى يومنا هذا، لم يتوصل الأطباء بأي أداء وبعضهم لن يستفيد قبل 2024. التعويضات عن الحراسة أو الإلزامية منخفضة بشكل غير طبيعي (من 72 إلى 386 درهم لكل حصة مكونة من 12 أو 16 ساعة). وهي تعويضات دنيئة مقارنة مع مثيلاتها في القطاع الخاص.

بالإضافة إلى ذلك، ربط القانون الإطار الحالي أجرة مهنيي الصحة والتقنيين والإداريين بالأعمال المهنية التي ينفذونها. هنا، يدخل محررو المشروع في مجال مجهول وصعب لم يدرسوا بما فيه الكفاية المخاطر والمتطلبات المسبقة والعواقب. أولاً، من الضروري أن يكون لديك نظام معلوماتي قوي يسمح بدفع مستحقات” الموظفين” في آجال معقولة، وقبل كل شيء أن يكون مُؤمَّنا من أي تلاعب، بحيث يتم إدخال الأعمال المهنية في قاعدة البيانات للمنتج الحقيقي طبقا للفواتير المرسلة لصناديق التأمين التي عليها كذلك أن تراقب مطابقة تصنيف الأعمال للجدول الرسمي، وهو ما سيكلفها كثيراً من الموارد البشرية ومن الوقت في طلب معلومات إضافية وفي التعويض. يجب علينا أيضًا الانتباه إلى التباينات بين أعمال التخصصات الطبية والتخصصات الجراحية. الفوارق الإقليمية سيكون لها أثر قوي على دخل الأطباء من نفس التخصص وفقًا لمكان التعيين أو التوظيف. كما يجب أن نأخذ بعين الاعتبار أن تعريفة المستشفى العام أقل من تلك المطبقة في القطاع الخاص، ويجب إيلاء اهتمام خاص لأتعاب أخصائيي التخدير. أخيرًا، يجب أن يكون لنا تقدير صحيح للميزانية الإجمالية المخصصة لهذه الطريقة العائمة في الأداء. بدلاً من كل هذه المتاهات التي لا يوجد لها مثيل في أي دولة اجتماعية، علينا أن نجد طريقة أخرى لتحفيز المهنيين الذين تعرضوا للحيف لعدة سنوات. بعد إعادة تقييم الأجور والتعويضات، ستكون المكافأة المرتبطة بإنتاجية جميع الموظفين واحدة من السبل التي يجب استكشافها في مصلحة الجميع؛ وهو موضوع يستحق المزيد من التفكير.

بالإضافة إلى ذلك، يجب إعادة الاعتبار إلى دور ومكانة الممرضات والممرضين في المنظومة وخلق ديبلوم ماجيستر في الممارسة المتقدمة للمساعدة في المناطق النائية.

أخيرًا، لا يزال السؤال المزعج: التكوين لماذا؟ لا علاقة لمناصب العمل المُحدثَة سنويًا (5500) بحاجيات الوزارة. هذا الرقم لا يكفي حتى لاستبدال المتقاعدين. كمثال على الخصاص الخطير في الموارد البشرية، نذكر أن عدد أطباء التخدير في القطاع العام انخفض من 250 إلى 200 في خضم أزمة كوفيد، مما أدى إلى أزمة صحية خطيرة وجدل قانوني غير مسبوق بين الوزير وممثلي ممرضي التخدير حين ألزمهم الوزير بتنفيذ عمليات جراحية عاجلة دون التغطية القانونية والطبية لأخصائي التخدير والإنعاش؛ علما أنه لا يمكنهم أداء بعض الأعمال الفنية المعقدة والأقل خطورة للمرضى. كما يشتكي الممرضون من الضغط النفسي ونقص السلامة في العمل. في هذه الظروف، يستمر البعض في الاندهاش أمام الهجرة غير مسبوقة للمهنيين، التي تتحمل فيها الدولة مسؤولية كبرى. سوف ينتظر المرضى الذين يتعين عليهم الخضوع للعمليات غير المستعجلة إلى أن يحل الوزير مشكلة الافتقار المقلق إلى أطباء التخدير الإنعاش والعديد من التخصصات الجراحية، إلخ.

المؤسسات الاستشارية

لم يتم خلق أي من الست مؤسسات استشارية المعلن عنها في قانون 2011. بل تم حذفها، بما في ذلك لجنة الأخلاقيات (Ethique)، رغم دورها البالغ الأهمية. كان من المتوقع أن يتم تأكيد سلطتها واستقلاليتها، وربطها مباشرة برئاسة الحكومة.

الهيئة العليا للصحة (HAS) و /أو الوكالة الوطنية للتأمين الصحي (ANAM)؟

الهيئة العليا للصحة (HAS)، التي سترى أخيرا النور «تتولى على وجه الخصوص: التأطير التقني للتأمين الاجباري للمرض، وتقييم جودة خدمات المؤسسات الصحية وإبداء الرأي في السياسات العمومية في ميدان الصحة ». هذه الصيغة المختصرة للغاية لا تعطي معلومات كافية عن النوايا الحقيقية للحكومة. في هذا المجال، تمنح تصريحات الوزير بعض المؤشرات حيث قال إن هذه الهيئة سيكون لها صلاحيات تنظيم (régulation) التأمين الاجباري عن المرض، لكن هذه المهمة تقوم بها حاليا الوكالة الوطنية للتأمين على المرض (ANAM)وفقًا للقانون 65-00 على التغطية الطبية الأساسية. هل يعني هذا أنه سيتم الاستغناء عن الوكالة؟

هنا، نبتعد عن المهام المخولة دوليا للهيئة العليا للصحة كسلطة علمية، متعددة التخصصات، مستقلة، مسؤولة عن ضمان جودة العلاج والرعاية الطبية والممارسات المهنية الجيدة، وبروتوكولات الرعاية، والخدمة المُقدمة في الأدوية واللقاحات والأجهزة الطبية والمعدات، إلخ، التي يقدمها عشرات الآلاف من المهنيين، ومؤسسات الرعاية، وشركات الأدوية، والتجهيزات الطبية.  فالهيئة هي التي تحدد معايير الجودة والوقاية والسلامة والاعتماد التي طالب بها العديدون. يجب أن نذكر أن جودة الرعاية هي أول أهداف التغطية الصحة العالمية حسب المنظمة الصحة العالمية، أما التمويل، فيأتي في المرتبة الخامسة. يبدو أننا ليس لنا نفس الأهداف.

غير أن الوكالة (ANAM) مكلفة بالسهر على حسن سير نظام التأمين الاجباري عن المرض (AMO) وتؤطر العشرات من المؤسسات المسيرة للتغطية الصحية الأساسية. هدفها الأول هو التوازن المالي للنظام وديمومته.

المؤسستان ضروريتان ويجب أن تظلا مستقلتين عن بعضهما البعض. الأولى لديها وظيفة علمية واستشارية، أما الثانية فلديها وظيفة تدبيرية لمراقبة النظام وتوازناته.

بالإضافة إلى ذلك، إذا كان الهدف هو إصلاح الوكالة، التي لم تنجح في مهمتها، فلا يجب أن ننسى أن ذلك راجع لكون الدولة لم تفوض لها نفس المكانة والاختصاصات كمراقبي القطاعات الأخرى، وبالأخص الوكالة الوطنية لتقنين المواصلات (ANRT). هذه الأخيرة تُعد أول وأبرز المؤسسات التنظيمية، وهي تتمتع بكثير من الاستقلال والإمكانيات، وتم وضعها تحت الوصاية المباشرة لرئيس الحكومة، في حين أنANAM   توجد تحت وصاية وزير الصحة. إذا كان لا جدال في فائدتها، فذلك مشروط بأن تتمتع بنفس السلطة الزجرية وأن تستعملها بشكل متزن.

هل هدا حقاً ما تريده الدولة؟ علما أن دور ANAM كان محصورا في التدبير المباشرة للراميد RAMED، حيث لعبت دور المراقب والمسير. لذلك، لم يكن لديها إنجازات تذكر. كما نُسِب إليها فشل مراجعة التعريفية المرجعية في عام 2020، رغم الإعلان الرسمي عنها، في حين أن التعريفة في آخر المطاف من اختصاص الوزير الذي يحددها بمرسوم يُنشَر في الجريدة الرسمية. عندما سُؤِل الوزير في مجلس المستشارين عن تضرر المرضى من كلفة العلاج، صرح بأنها يجب أن تكون ربحية للمرضى والعيادات. لقد وضع الوزير الطرفين على نفس المستوى، في حين لا توجد أي مساواة في المعرفة بينهما (Asymétrie d’information). لم يتحمل مسؤوليته خلال ثلاث سنوات، لإعادة النظر في التعريفة ولم ينقص من النسبة المتبقية على عاتق المرضى التي تتجاوز حاليًا أكثر من 50 ٪ من التكاليف الشاملة للعلاج. هذا المعدل لم ينخفض مند عقدين. اللجنة الخاصة للنموذج التنموي الجديد اقترحت الاكتفاء بتخفيض هذه النسبة إلى 30٪ بحلول عام 2035. إلى ذلك الحين، سيستمر المرضى في حالة هشاشة يتحملون هذا العبء ولسوف يتخلون عن العلاج.

التكلفة الصحيحة

لا يثير مشروع القانون الإطار بأي حال من الأحوال تكاليف الرعاية على غرار المبدأ البديهي “الرعاية المناسبة بالتكلفة المناسبة”. يجب على الهيئة العليا للصحة أن تساهم مع الوكالة الوطنية للتأمين عن المرض في تحديد التكلفة من خلال مقارنة الأسعار مع بلدان ذات دخل مماثل وأحيانًا حتى مع بعض البلدان الغنية. بنفس المنهجية، عرفت أسعار الأدوية مؤخرًا تخفيضات مهمة. في بعض الأحيان، كانت أغلى في المغرب من فرنسا أو بلجيكا. نفس الوضع بالنسبة لبعض الأعمال الطبية. لذلك، فيجب أن تصبح مراقبة أسعار الأدوية وتعريفة العلاجات دائمة.

الاعتماد

يُعدُّ تقييم جودة الخدمات لجميع المؤسسات الصحية من بين المهام الرئيسية المخولة لهذه الهيئات في البلدان الأخرى. في المغرب، لن تتكلف الهيئة مباشرة بالاعتماد. لقد تم تفويضه إلى “نظام” آخر (دون ذكر اسمه). هل يعني هذا أن الهيئة لن تكون مستقلة بما فيه الكفاية أو أنها لا تملك الاستقلالية والتقنية اللازمتين؟ يبدو أن الوزير الحالي أخذ العبرة من متاعب الوزير السابق، بروفسور الوردي، في محاولته تقنين الاعتماد، وتم توقيف المشروع وهو في المهد بعد معارضة ممثلي المصحات الخاصة. لم تؤخذ بعين الاعتبار حاجة المرضى والمتقاضين إلى معايير تنظيمية وطنية (منشورة في الجريدة الرسمية) تهتم بجودة الرعاية كاحترام أساسي للحق في الحياة وسلامة المرضى، وكذلك لضمان حقوق الأطباء ومقدمي الرعاية. تجدر الإشارة إلى أن بعض المؤسسات تحاول احترام معايير داخلية وخاصة. من جهة أخرى، لا تشير المادة 31 إلى المعايير الدولية، في حين أن المنظمة العالمية للصحة توصي بمعايير فعالة وغير مكلفة.

المجموعات الصحية الترابية والجهوية المتقدمة

المجموعات المحدثة بموجب القانون الجديد، مسؤولة عن تنفيذ سياسة الدولة في المجال الصحي، ولكن في الاتجاه من الأعلى إلى الأسفل. المركزية تهيمن على النص. حتى الخريطة الصحية يتم تأسيسها أولا على المستوى الوطني قبل المحلي. لا يمكن تحديث الخريطة إلا في حالة حدوث تغيير في الخريطة الصحية الوطنية. ليس هنالك اتجاه معاكس من الجهة إلى المركز (من أسفل إلى أعلى).

من ناحية أخرى، تقتصر مسؤولية المجموعات الصحية الترابية في تحديد حاجيات السكان في الخدمات الصحية لمؤسسات القطاع العام فقط (المادة 19). هل نفهم من هذا أن الخريطة الصحية لا تهم القطاع الخاص كما هو الحال في القانون الإطار السابق؟ الخريطة الصحية هي أول أداة لمكافحة الفوارق الترابية، وإلا فإن العرض سيظل مركّزًا في المدن الكبرى.

إن إضفاء الطابع اللامركزي على السياسة الصحية، بمشاركة السلطات المحلية وخاصة الجهوية، لم يتم بعد تضمينه في النص الحالي. حتى اللاتمركز يواجه برفض المركز العنيد لنقل بعض الاختصاصات، وتعيين مسؤولين جهويين ذوو كفاءة، في تناقض صريح مع مشروع الجهوية المتقدمة.

من خلال دراسة مضامين القانون الإطار، يمكن أن نؤكد أننا ما زلنا بعيدين لسنوات ضوئية عن الديمقراطية الصحية التي تمكن المرضى الممثلين في الجمعيات المختصة والمستخدمين أن يلعبوا دورًا في المجموعات الصحية الترابية.

الرقمنة والملف الطبي المشترك ومسار الرعاية في سلة واحدة

في 2011، تم التخطيط بطريقة متأخرة عن باقي القطاعات، لتمكين قطاع الصحة من نظام معلوماتي “لتقييم جودة الرعاية”؛ وكان هذا النظام يهدف أيضًا إلى جمع البيانات المتعلقة بمؤسسات الرعاية العامة والخاصة. السؤال الكبير هو كيف يمكن لهذه الوزارة ذات الوسائل المحدودة حاليا أن تؤطر عمليات معقدة جدا كاختيار وشراء برمجيات (logiciels) وتكييفها مع الاستعمالات الحالية الموجودة في برامج كل مؤسسة صحية وإدماج التطبيقات المختلفة؟ من سيقوم بكتابة أدلة الإجراءات (Manuels de procédures) الاستقبال، الفوترة، المحاسبة، ملف المريض، الخدمات اللوجستية، إدارة الموارد البشرية ...، وتكوين كافة المستعملين، وضمان جودة، وسلامة نظام متكامل ومندمج لجميع مؤسسات الرعاية العامة والخاصة؟ حتى الآن، لا تزال الإيصالات المقدمة للمرضى في المستشفيات العامة، تكتب يدويًا من قبل أمين الصندوق ونسخها بواسطة ورقة الكربون.

تجدر الإشارة إلى أن إدارة هذا النوع من المشاريع تتطلب عدة سنوات والعديد من المهارات: المهندسين ومحللي البيانات والفنيين والمراسلين التقنيين في المؤسسات الرئيسية (الرعاية الصحية الأولية، المستشفيات الإقليمية، الجهوية أو الجامعية). على سبيل المثال، سيستغرق تجهيز مستشفى ابن رشد بنظام معلوماتي أكثر من 40 شهرًا. وبما أن كل CHU قد طور نظامه بدون تنسيق مع المتشفيات الأخرى، فقد يتطلب تكامل وتجانس جميع أنظمة المعلوماتية الحالية مزيدًا من الوقت. كل هذه العمليات مركبة وشائكة. لإكمال هذه المهمة على نطاق واسع، يجب على الوزارة أن تقوم بحملة واسعة لتوظيف هذه المهارات المرغوب فيها عالميا. السيد لحليمي، المندوب السامي للتخطيط (HCP) أعلن في يوليوز الماضي أن “الإصلاح الحقيقي للإدارة لا يمكنه القيام به بالأجور التي تمارس حاليًا” وشكك في الإنجازات المستقبلية للرقمنة. ولا ينبغي أن ننسى مقاومة التغيير، لأن الرقمنة تجعل العمليات الإدارية أكثر شفافية وتقلل من إمكانيات الفساد والرشوة.

بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تكون سلامة النظام المعلوماتي متطورة ومطروحة في بداية تصميم النظام. خضعت فرنسا إلى ما يقرب من 380 هجوم سيبراني في عام 2021، عطل بشكل كبير الأداء الطبيعي للخدمات والمستشفيات المعنية وخاصة العلاج. وطالب المتسللون (Hackers) بفديات كبيرة. التزمت الدولة باستثمار مبالغ ضخمة لضمان أمان أنظمة المعلوماتية مستقبلا.

بعد ذلك، من المُحتمل جداً أن تواجه الرقمنة معارضة قوية من طرف العديد من المهنيين لملأ بيانات الرعاية الصحية خوفاً من ضبط أخطاء التشخيص والعلاج. سيكون للرقمنة دور مهم للغاية لمستقبل الطب والحماية الاجتماعية. بفضلها، ستُعزز الرقابة الطبية لمؤسسات التأمين الاجباري عن المرض في ملفات الاسترجاع أو التحملات. سيخاف بعض مهني القطاع الليبرالي مرتكبي التصريحات الخاطئة من المراجعات الضريبية.  سوف ينزعجون كذلك من الرقمنة كأداة لتحقيق خطوة أخرى في طريق العدالة والشفافية الجبائية. ستكون معركة طويلة وستُجابَه في البداية بذريعة مبدأ السرية الطبية وبتكلفة المعدات وآليات التواصل الحديثة. من سيدفع التكاليف الضخمة لتجهيز كل المهنيين؟

بلا رقمنة، ليس هنالك ملف طبي ولا مسار العلاجات

بالإضافة إلى ذلك، فإن فرض مسار منسق للعلاجات (المادة 29) في جميع أنحاء البلاد وحتى في الجهات التي لا توجد فيها مستشفيات القرب، سوف يجعل المرضى وعائلاتهم يقطعون مسافات طويلة (تتراوح من 20 إلى 500 كم) للذهاب إلى المستشفى الإقليمي، ثم الجهوي قبل الوصول إلى المركز الاستشفائي الجامعي إذا لزم الأمر ذلك. هذا واقع المرضى في المناطق النائية، كالجهة الشرقية، وجهة درعة تافيلالت الشاسعة حيث يكون مسار الرعاية كمسار المحارب. يجب تقليص مسار العلاجات وشرحه جيدًا للمواطنين والموظفين قبل فرضه. وإلا، فإنه سيؤدي إلى مآسي حقيقية من قبل بعض المهنيين ورجال أمن المستشفيات الدين سيرفضون الولوج بدعوى أن سكن المريض (مثلا في حالة سفر) لا يوجد في المجال الترابي للمستشفى.

سيواجه مسار الرعاية، الذي يفرض، في القطاع الخاص، المرور الإلزامي عند الطبيب العام قبل الذهاب إلى الأطباء المتخصصين، مقاومة قوية.  هذا مع العلم أن نسبة الأطباء العامين لا تتجاوز 30% من مجموع أطباء المغرب. كان من المفروض دراسة المفاهيم الرئيسية الموجودة في الأقطار الأخرى كالطبيب المرجعي أو طبيب الأسرة أو الطبيب المعالج واحتمال تطبيقها محليا. المادة 12 من القانون التي فرضت هدا المسار استقطبت كل الانظار وهمشت نقاش المواضيع المهمة الأخرى.

استنتاجات

القانون الإطار الجديد لا يصلح بعمق وبشكل جدري المنظومة الصحية، بل أنه يسجل تراجعات عن النص القديم في المضمون كما في الشكل. سوف يواجه نفس المخاطر واحتمالات الفشل. هذه الصعوبات معروفة ويسهل التنبؤ بها. بالإضافة إلى مسار العلاج والرقمنة والملف الطبي المشترك وقلة الموارد البشرية والتمويل (أنظر أعلاه)، ستكون هناك معارك أخرى ستظهر أثناء كتابة المعايير التنظيمية الوطنية للنظافة والسلامة والجودة وأيضًا حول تعيين أعضاء المؤسسة المكلفة باعتماد مؤسسات الرعاية الصحية التي قد لا ترى النور قريبا أو أبدا.

بما أن المنهجية لم تتغير، وكذلك قواعد اللعبة، وموقف الأطراف الفاعلة، والموارد، والحوكمة، والتشتت المؤسساتي، كيف يمكن لهذا القانون الإطار تحقيق الأهداف التي يعود معظمها إلى 11 سنة خلت؟ لم يتم تقديم أي تحليل لأسباب الفشل. كيف يمكننا بعد ذلك أن نجد في هذا النص إرادة سياسية جديدة للتغيير الحقيقي للأشياء؟ لإصلاح هذه المنظومة، فإن نهج الإدارة الفعالة المؤسساتية والتطبيقية هو المطلوب وليس تَبني قانون إطار جديد مقتبس في مجمل مواده. خاصة وأن تأخر الدولة في الإصلاح التدريجي للقطاع مند عقود سيُضعِفُ موقفها في محاورة ضغط القطاع الطبي الليبرالي. وسيكون الثمن غالياً، خاصة وأن العرض الصحي للقطاع الخاص قد تطور في حين لم يعرف عدد المستشفيات العمومية إلا تغييرا طفيفا منذ عدة سنوات (152 مستشفى في 2021).

حاول القطاع الخاص المغربي أن يحل محل الدولة في عرض العلاجات في أكبر المدن، لكنه لم يستثمر في المناطق النائية الفقيرة. كما أن الحكومة لم تقم بمسؤولياتها في وظائف التنظيم والتأطير وإنتاج المعايير وتحديد الأسعار وزجر المخالفين للقانون. يجب الإشارة إلى أن معظم الدول الغربية ذات الاقتصاد الليبرالي، يظل القطاع العام فيها في الصفوف الأولية. كل مهنيي القطاع الخاص الذين قبلوا التعاقد مع التأمين عن المرض يحترمون التعريفة والتصنيفات والقرارات. حين تفاقمت الفوارق الاجتماعية في جميع أنحاء العالم خلال الأزمة الصحية، ظهرت أهمية الحماية الاجتماعية لكل الدول. لكن، لا يمكن أن تحكم صحة المواطنين قواعد تجارية مجملها موجهة للقطاع الخاص في بلد دخل سكانه منخفض، في حين أن القانون المغربي يؤكد دائما أن الطب ليس تجارة.

كيف سيتمكن وزير الصحة من إدارة أحسن للتكوين والبحث العلمي؟ في حين أن مساهمة وزارته في الإصلاح المعقد والثقيل للحماية الاجتماعية لا تزال محدودة لأن الوصاية الإدارية والمالية للمنظمات الرئيسية في تسيير الحماية الاجتماعية (CNOPS, CNSS, CMR, RCAR…)،  جلهم تحت الوصاية التقنية والمالية لوزارة الاقتصاد والمالية، لأن الناحية المالية تهيمن على جميع الجوانب الأخرى.

يشهد القطاع الصحي العديد من الاختلالات حسب تصريح الوزير في غشت 2022 أمام اللجنة الاجتماعية لغرفة المستشارين. وكأنه يوجه انتقادات للدولة ويحملها مسؤولياتها التاريخية. مع ذلك، ولحد الآن، تبقى مجهودات الوزارة في مجالات الوقاية أو التدخين أو السمنة أو حوادث في الشعل محدودة للغاية وغير فعالة. تعد الصحة واحدة من القطاعات الثلاثة الأولى لعدم الرضا المرتفقين وبين الأكثر عرضة للفساد والرشوة (ترانسپارانسي المغرب).

نخشى أن يمر هذا المشروع دون أي تعديل، كما كان الحال مع قانون الإطار للحماية الاجتماعية الذي عبر المراحل التشريعية في الغرفتين بسرعة البرق، دون أدنى تعديل. لم ينخرط الناس فيه بطواعية. كان من الضروري إنفاق مبالغ ضخمة في الإعلانات لجلب بعضهم. لنجاح أي تشريع يتعلق بالحقوق الاجتماعية، توصي اتفاقية منظمة العمل الدولية 102 أن يكون هناك نقاش مفتوح ومحترم مع الرأي العام والمجتمع المدني والشركاء الاجتماعيين. وإلا، فإن هذه التشريعات محكوم عليها بالفشل أو لن يكون لديها إلا فرص ضئيلة لتحقيق أهدافها.

نستغرب كثيرا لكيفية التواصل التي تنهجها الوزارة مع المهنيين الصحيين المكونين في المغرب باللغة الفرنسية، إذ لا وجود لمشروع القانون الإطار إلا في نسخته بالعربية، كما هو الشأن مع القانون الإطار المتعلق بالحماية الاجتماعية (09-21) الذي تم نشره باللغة العربية فقط على عكس قوانين أخرى قدمت في نفس اليوم باللغتين الفرنسية والعربية؟ بطريقة غير مسبوقة، لم تنشر الأمانة العامة للحكومة، وهذا من مهامها، على موقعها الرسمي الترجمة الرسمية بالفرنسية لقانون معمول به منذ عام ونصف.

لكن، هل يستجيب هذا المشروع لخصائص نظام صحي وطني، أقرب، وأكثر نجاعة، وأكثر إنسانية، وأكثر شمولاً، وأكثر وقائية، وكلفة وعدلا؟ سوف تجيبنا السنوات المقبلة عن ذلك. كما يجب أن ننتظر، في غضون الأيام القليلة المقبلة، دراسة محتوى مشروع القانون المالي لعام 2023، لمعرفة ما إذا كانت الدولة التي تسمي نفسها بالاجتماعية قد منحت الميزانية والمناصب الكافية لتفي بوعودها الكثيرة.