Progress of Morocco’s Social Protection Generalization Plan (2021–2025). TAOUJNI SAAD. February 19th, 2025.

 

In 2002, after five decades of studies, seminars, and debates, Law 65.00 was adopted, introducing basic health coverage for all Moroccan categories, including salaried workers, non-salaried workers, and beneficiaries of medical assistance (RAMED). However, the government had yet to issue a substantial number of regulatory texts, hindering the effective and comprehensive implementation of this law, not only for salaried workers but even more so for the other two categories. In 2020, the State acknowledged that 22 million residents lacked compulsory health insurance and committed to generalizing social protection. Morocco's approach, however, only covers four branches (1. family allowances, 2. retirement benefits, 3. compulsory health insurance, and 4. unemployment compensation) of the nine branches described in Convention 102 of the International Labour Organization (ILO), which established minimum standards for social security in 1952. Other branches have been added since then.

The core provisions on compulsory health insurance in Framework Law 09-21 on social protection by 2025, enacted in 2021, are not new. They build upon pre-existing laws and regulations organizing health insurance, such as Law 65-00 (2002) on salaried workers, the 2012 Decree on medical assistance to the destitute, and Law 98-15 (2017) on self-employed and non-salaried workers. It did not include the fourth category, AMO Achamil (2023), which covers all individuals not classified under the other three categories. Strangely, this category remained optional rather than mandatory. Rather than addressing the shortcomings of the existing system, it was simply maintained without thorough analysis or necessary corrections, leading to recurring dysfunctions.

The only change was the expedited adoption of regulatory decrees establishing contribution amounts, which triggered numerous protests from self-employed workers, resulting in a membership rate of no more than 13% of the 11 million target beneficiaries by the end of 2024 and less than 2% for the 4 million eligible under AMO Achamil. This outcome underscores the near-total absence of a participatory approach. Notably, in 2021, both chambers of Parliament swiftly adopted the law without any amendments, despite the lack of a comprehensive strategic study or well-founded scenarios based on a rigorous methodology and reliable statistical data provided by an independent body.

Unlike the approach undertaken by the Development Model Committee, the proposed scenarios were not presented to the public, the parties, social partners, or experts involved in their development. The Framework Law itself is a concise document of merely 19 articles, which can be summarized in a simple table (see below) outlining the target population, funding, and deadlines: 1. family allowances (20 billion dirhams), 2. retirement (16 billion dirhams), 3. compulsory health insurance (14 billion dirhams), and 4. compensation for loss of employment (1 billion dirhams). It is important to note that Morocco’s minimal job-loss compensation cannot be compared to unemployment benefits, which represent a key pillar of social protection worldwide and are designed to guarantee a compensatory income in the event of job loss, particularly during crises like the COVID-19 pandemic:

  

Generalization of Social Protection: Population, Funding, and Planning
Benefits	Population in Millions	Legal Framework	Date	Funding in Billions
AMO	TNS + Independent : 11 M	Law 98-15	2021	5
Assistance to the Destitute	Poor + Informal: 11 M	Law 65-00	2022	9
Retirement	TNS + Independent: 5 M   Achieved: 3 to 5K	Law 99-15	2025	16
Family Allowances	7 M Children or Families	Law No. 58-23 on the Direct Social Assistance System	2023 2024	14,5
Social Aid				5,5
Job Loss Compensation	No announced target. Achieved: 15 to 20K	Law 03-14	2025	1
Total				51

It must be noted that the allocation of these projected amounts did not reflect the actual weight of each branch, as seen in comparable systems. Family allowances should not exceed expenditures on retirement, health insurance, and job-loss compensation. The total expected funding amounts to 51 billion dirhams annually, or 255 billion dirhams over five years, corresponding to the period of generalization. This figure is equivalent to the total tax revenues of the 2021 budget. The private sector is expected to contribute 28 billion dirhams annually, a stark contrast to its 4-billion-dirham contribution to the COVID Fund, while the State will provide 23 billion dirhams. Notably, the budgets approved by Parliament in the first four years of the project do not include these amounts, raising concerns about the feasibility of the proposed funding model.

In fact, this is a contributory insurance system. Compulsory Health Insurance (AMO) under the CNSS is run like a private insurance company, following the same financial principles and management rules. The similarities are striking: benefits, guarantees, tariffs, and reimbursement rates are all fixed. The only variable element is contributions, which increase annually in line with payroll growth. In the private sector employee scheme, the CNSS recorded a surplus exceeding 45 billion dirhams by the end of 2023, a figure inconsistent with the objectives set by the law establishing the AMO. This raises a critical question: How can a public health fund accumulate a surplus that any private insurance company would envy in its health branch?

Instead of being allocated to improving access to health care for insured persons by reducing the financial burden of high healthcare costs, this surplus is used in areas far removed from social issues. Despite a 2019 decision by the Board of Directors, a sovereign body chaired by the Supervisory Minister, to raise the reimbursement rate from 70% to 80%, aligning it with that for public servants insured by the CNOPS, the Ministry of Finance continues to invoke financial balance concerns to justify blocking any adjustments. The National Reference Tariff has been frozen since 2006. It is widely disregarded by many private healthcare providers, seldom controlled or denounced by the Ministry of Health, health insurance management bodies, or the two regulatory agencies: namely, the National Health Insurance Agency (ANAM) and the Insurance and Social Protection Control Authority (ACAPS). The out-of-pocket expenses for the insured amount to 60% of the actual costs incurred for outpatient care or non-chronic diseases, according to the Economic, Social, and Environmental Council, a constitutional institution. According to ANAM, the out-of-pocket share amounts to 22% for chronic diseases. In countries with genuine Universal Health Coverage (UHC), these high-cost diseases are classified as exempting diseases.

The State's share of total health expenditure was 25% in 2018. Since then, no National Health Accounts have been released to provide an accurate assessment of the State's efforts in this critical area of social rights, particularly since the initiative’s launch in 2021.

It is important to note that no regulatory texts have been currently published in the “Official Bulletin of the Kingdom of Morocco’’ to establish mandatory hygiene, safety, quality, and accreditation standards in the health sector, aimed at protecting patients and healthcare professionals. As a result, judges and stakeholders lack an official reference for addressing cases of non-compliance with official regulatory standards. On the other hand, the State does not take out any medical liability insurance for public hospitals, while requiring it from the private sector, in violation of the principle of equality enshrined in the Constitution between legal entities and natural persons. Most private doctors lack professional liability insurance with coverage proportional to the potential damages they may cause in the course of their practice, leaving their personal assets at risk in the event of judgments exceeding the insured coverage limits.

In 2025, after 70 years of independence, the health coverage rate remains between 50% and 60% of the population (Taoujni, 2024), despite claims by the Head of Government, the Minister of Health, and the Minister of Budget that coverage had reached 100%. Out of the 18 million insured, 11 million are destitute or low-income, unable to afford outpatient care in the private sector (where available) and unable to endure the reimbursement process.

During the presentation session of its opinion on 20 November 2024, the CESE, having announced a medical coverage rate of 86.5%, Mr Taoujni expressed reservations about the various constituent elements of this rate, based on data provided by other constitutional institutions (see below). Mr Chami, President of the CESE, stated that they came from the management bodies and public authorities.

However, on 21 February 2025, Mr Baitas, government spokesperson, announced that this rate was only 67.1%.

This confirmation three months later raises a fundamental question: how could such a significant gap have existed?

A gap of almost 20 points is not due to a simple statistical error, but to a methodological problem or a lack of transparency that deserves explanations. These figures are not simple technical indicators: they guide political decisions, influence citizens' perceptions and determine the credibility of commitments made in terms of social protection.

However, apart from the rate retained, the CESE report is rich with numerous findings of proven dysfunctions that have not been corrected and also offers relevant recommendations to fix them, however the press has almost only spoken about the rate of 86.5%. Hence the importance of credible statistics. 

Mr. Baitas did not provide a study as detailed and argued as that of the CESE. He also did not cite his sources. The vagueness still persists. 

This case clearly illustrates the importance of a rigorous analysis and a permanent questioning of the figures put forward in public debates. It is essential that this vigilance be generalized to guarantee the integrity and effectiveness of public policies.

An analysis of the State budget and public institutions shows that public investment expenditure continues to rise, reaching 24% of GDP, amounting to 340 billion dirhams.

The Social Protection Support Fund, a special treasury account, has never exceeded 10 billion dirhams in annual expenditure from 2020 to 2023, maintaining the same level as before the COVID-19 pandemic. This fund supports 100 social programs, benefiting several million people in a country where nearly 50% of the population lives in poverty or precarious conditions, a situation further exacerbated by climate change, economic instability, and the COVID-19 crisis, along with their impact on unemployment. In 2023, 9.5 billion dirhams was allocated to AMO TADAMON (formerly RAMED), while 0.5 billion dirhams was designated for 2.4 million people with disabilities.

Infrastructure investments take precedence over social spending in Morocco, with the ninth Sustainable Development Goal (SDG) being the country's top priority. However, State-led projects often yield low employment returns, as reflected in the ICOR index, which measures the profitability of public investments. In Morocco, the ICOR index stands at 9.4 over nearly 20 years, compared to an average of 5.7 in lower middle-income countries during the same period.

Where is the "social state" that public authorities so frequently claim to uphold? 

In welfare states, health and social protection budgets align with the constitution, typically representing 50% to 60% of total public spending (compared to only 7% in Morocco in 2023). For instance, in Spain, this budget is ten times higher than that allocated to equipment, highlighting the disparity in budgetary priorities.

Before drawing conclusions, observers must critically assess all data provided by the government, which is later disseminated by the media, certain influencers, and occasionally even academics or foreign experts, many of whom fail to verify the accuracy of demographic, financial, or medical information.

The issue of medication pricing is a significant concern. Medications account for more than a third of total health expenditure, yet some are priced higher in Morocco than in more developed countries, a discrepancy that is often difficult to justify. The regulatory, pricing and importation policy of chronic disease drugs, as well as methods of distribution, safety stock management and prescription require careful consideration. Pricing should be reassessed through a detailed benchmark analysis. Comparing prices with countries of similar income levels and adopting best international practices would offer valuable insights. In many of these countries, some high-priced medications cost two to three times less than in Morocco.  While it is true that such medications are often provided free of charge in these countries’ public hospitals, Moroccan policymakers have taken a markedly different approach, favoring the expansion of an unregulated private sector, to the detriment of a public healthcare system already facing a severe shortage of human resources.

The comprehensive pension reform has been on hold since 1990, despite repeated recommendations from World Bank reports (2005) and the ILO (2012) for its implementation. In 2016, a parametric reform was introduced, but it applied solely to the Moroccan Civil Servants Pension Fund (CMR). Meanwhile, the average CNSS pension for private sector employees remains below 2,000 dirhams. Pension rights are better safeguarded in the public sector, whereas in the private sector, the average declared salary is half that of public employees. With just ten months left before the completion of the five-year generalization plan, the government has yet to introduce a single bill or disclose its chosen reform scenarios.

In 2022, the country also declined in two key indices: the Gini Index, which measures social inequalities, dropped by seven points, according to the High Commission for Planning, while the Gender Equality Index placed Morocco among the ten lowest-ranked countries.

Therefore, the excessive use of the social state concept is undoubtedly aimed at local political and media purposes. The government has prepared the population for the dismantling of the Compensation Fund and the liberalization of subsidized gas and food prices. In the short term, the State's savings from this dismantling will surpass the costs of direct social assistance. The poorest populations have begun receiving modest financial aid, yet the middle class will continue to bear the burden of price fluctuations and rising social and tax levies. Meanwhile, most regions of the country still lack access to healthcare and education services that meet basic quality and safety standards.

Ensuring fair pricing in essential goods is not just an economic necessity but also a social imperative. Civil society must push for greater transparency and genuine competition to drive down costs, whether for medicines, hydrocarbons, or other key products. Lowering these prices would directly ease household financial strain and improve overall well-being while also alleviating pressure on health insurance organizations.

https://panorapost.ma/post.php?id=44008 "Half of Moroccans without AMO". Saâd Taoujni. January 17, 2024.

This article was updated on February 27, 2025.

Des critères d'éligibilité différents pour bénéficier de l'AMO et/ou de l'Aide Sociale Directe. Trois questions posées à Saâd Taoujni par Amine Machloukh L'OPINION.MA

TROIS QUESTIONS À SAÂD TAOUJNI : “IL FAUT REVOIR LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ AVEC UNE APPROCHE FISCALE PLUS ÉQUITABLE BASÉE PRINCIPALEMENT SUR DES CRITÈRES DE REVENUS” Interview réalisée par Amine Machloukh L'OPINION.MA du 7 mars 2024

Saâd Taoujni, spécialiste en politique publique et Management de la Santé, a répondu à nos questions. 

Nombreux sont les ex-ramedistes qui se sont vus exclure du régime de l’AMO Tadamon faute de répondre aux conditions prévues par la loi. Pensez-vous que les critères d’éligibilité sont pénalisants pour certaines catégories sociales ?

Ce n’est pas une loi qui a fixé les critères d’éligibilité mais un décret de nature réglementaire et surtout basé sur une formule mathématique élaborée par le Haut-Commissariat au Plan. À mon avis, les critères retenus pour évaluer l’éligibilité des personnes au régime de l’AMO Tadamon ne sont pas tous adaptés et produisent parfois des injustices puisqu’ils se basent souvent sur des éléments variables comme la consommation du gaz butane, d’eau, d’électricité, l’accès à un crédit ou à internet, le fait d’avoir une douche ou le bénéfice d’une pension même si elle ne dépasse pas 200 ou 300 DH. Cela dit, sous prétexte de lutter contre la fraude sociale, parfois des personnes démunies sont privées de l’accès à AMO Tadamon. Il existe des cas de travailleuses domestiques âgées ou de veuves sans enfant et démunies ayant hérité, par exemple, d’une petite part dans un logement social situé dans un quartier pauvre et sensible dans une grande ville comme Casablanca. A mon avis, il faut revoir la conception des critères de façon à garantir l’accès, le plus équitablement et largement possible, aux personnes en situation de précarité à la couverture médicale, pour que celle-ci ne soit pas interrompue pour défaut de paiement et qu’elle devienne réellement universelle.

Pensez-vous qu’il faut se concentrer davantage sur le revenu comme critère essentiel ?

Il ne fait aucun doute qu’il faut accorder plus d’importance au critère du revenu mais pour cela, il faut procéder à une profonde réforme fiscale, à un plan de lutte contre l’informel, à la réduction du cash en circulation, etc. Il faut disposer d’une définition claire de la classe moyenne. C’est d’un très grand chantier qu’il s’agit. Est-ce que notre pays le souhaite réellement ?  En attendant, il faut privilégier le financement par l’impôt, comme des taxes sur les produits polluants ou nuisibles à la santé ou une TVA sociale.

Pensez-vous que le dispositif de ciblage permet d’identifier l’ensemble de la population cible ?

Pour ce qui est de l’AMO Tadamon, on a estimé la population démunie à 11 millions de bénéficiaires. Personnellement, il me semble qu’elle demeure sous-estimée. Je rappelle que, selon le ministre de la Santé, il y avait 16,5 millions de ramedistes.  Gardons à l’esprit que le système de l’AMO Tadamon est variable du moment que l’entrée et la sortie du système sont très fréquentes. Je rappelle que près d’un million d’assurés principaux n’étaient plus couverts durant cinq mois à cause de l'expiration de la date de validité de la carte selon les déclarations du ministre Fouzi Lekjaâ à la Chambre des Conseillers. Un motif souvent évoqué dans les cas de refus. A mon avis, cet argument ne tient pas à l’ère de la digitalisation. En fait, les sorties sont dues à l’instabilité de la note attribuée (RSU) aux assurés, laquelle est très fluctuante selon la variation des données personnelles collectées par l’agence nationale des registres chez les différents opérateurs publics ou privés dans les domaines de téléphonie et d’internet, de crédits bancaires, de la conservation foncière, d’immatriculation des voitures et des motocycles, des régies distribution d’eau, d’électricité, etc. Cette instabilité entraîne la rupture des prises en charge et l’arrêt des soins, souvent de maladies chroniques, après un petit délai. Le ciblage pose encore de nombreux problèmes. Des personnes réellement démunies ne bénéficient pas de l’AMO Tadamon.

AIDES DIRECTES / AMO : DES SEUILS DIFFÉRENTS

Force est de constater que la note nécessaire pour accéder à l’AMO Tadamon  (9,32) est inférieure à celle de l’Aide Sociale Directe (9,74). Selon Saâd Taoujni, cette différence aboutit au fait que des personnes éligibles aux aides de l’Etat soient obligées d’en affecter une partie au paiement des cotisations à AMO Achamil. “Il est nécessaire de rappeler  que l’AMO Achamil, qui est étonnamment  facultative, ne va pas aider à l’atteinte des deux premiers objectifs de la Loi-Cadre 09-21, à savoir l’obligation et la généralisation de l’AMO à tous les Marocains”, explique Saâd Taoujni, qui appelle à consentir davantage d’efforts pour assurer une véritable couverture universelle.

 https://www.lopinion.ma/Couverture-sociale-Quand-le-scoring-prive-les-demunis-de-l-AMO--INTEGRAL_a51223.html?fbclid=IwAR3SIUjAORFncI1z3aQaF9VKhT-yOwQEznXP5e-c4RcZoAVazqkim1JQhYE

18 millions marocains, la moitié sans AMO. Saâd TAOUJNI

 

Le taux de couverture médicale est de 50% et non pas 100% selon le Gouvernement et 90% pour le HCP

Saâd TAOUJNI. Le mardi 9 janvier 2024

1)    Pourrions-nous affirmer aujourd’hui que tous les marocains bénéficient de l’AMO ?  

D’abord et sur le plan quantitatif, pour pouvoir l’estimer, il faut analyser la situation propre à chaque catégorie en se basant principalement sur les derniers chiffres annoncés le 12 décembre 2023 par Mr Lekjaâ Ministre Délégué au Budget, à la Chambre des Conseillers lors de la séance des Questions Orales (1). Il s'est exprimé en véritable responsable de la Protection Sociale.

a)  Selon ce dernier, le nombre de travailleurs salariés immatriculés est de 3,9 millions (2,7 M à la CNSS et 1,2 M à la CNOPS). Or, pour le Haut-Commissariat au Plan (HCP) (2), cette catégorie compte 5,6 millions de salariés. Le taux de couverture, sur la base des deux données, serait donc de 70%, mais il faut immédiatement le relativiser en raison des faibles niveaux de déclarations des salariés en termes de jours de travail et des rémunérations minorées dans les secteurs des grands pourvoyeurs d’emplois comme l’agriculture, le commerce, le bâtiment, le textile, l'artisanat, les services, le tourisme, le travail domestique, etc. Parfois, les travailleurs couverts représentent moins de 20% dans certaines branches comme l’agriculture. D’autre part, il est nécessaire de rappeler que 674 milles salariés immatriculés à la CNSS ont des droits fermés, soit 25% des immatriculés. (3)  Par conséquent la population non-assurée avoisinerait les 4,4 millions de bénéficiaires, soit un taux de couverture ne dépassant pas 60% sur 11 millions. Ce qui est conforme à la part grandissante de l’emploi informel dans l’économie marocaine, la plus élevée du pourtour de la Méditerranée selon la Banque Mondiale et l’Organisation Internationale de Travail.

b) S’agissant des indépendants et des travailleurs non-salariés (TNS), Mr Lekjaâ avait annoncé le 26 mai 2022 que le taux de couverture avait atteint 70% de la population cible : 8 sur 11 millions de bénéficiaires. Le 12 décembre 2023, il a déclaré qu’ils n’étaient plus que 7 millions. Or, la Cour Des Comptes a affirmé dans son rapport 2022-2023, publié également en décembre 2023 (4), que seulement 13% ont les droits ouverts à l’AMO. Donc, 9,6 millions de TNS ne sont pas du tout assurés. Le Gouvernement a reconnu finalement la difficulté de couvrir cette catégorie, en abandonnant une créance de 3,4 milliards de DH par le vote d’une Loi les amnistiant. De nombreux TNS n’étaient même pas au courant qu’ils étaient assurés et n’avaient rempli aucun bulletin d’adhésion.

c)  En ce qui concerne AMO Tadamon (5), la population démunie cible de 11 millions de personnes semble sous-estimée. Selon Mr Jouahri, le Gouverneur de la Banque du Maroc et Mr Lekjaâ la population vivant dans la précarité représente les deux tiers de la population totale. Mr Ait Taleb a annoncé qu’il y avait 16,5 millions de ramedistes (6)

L’entrée et la sortie d’AMO Tadamon est encore très fréquente. Près d’un million de personnes n’étaient plus couvertes durant cinq mois, le motif invoqué (fin de la date de validité de la carte) ne tient pas dans l’ère de la digitalisation. En fait, les sorties sont dues à l’instabilité de la note attribuée (RSU) aux assurés qui est très fluctuante selon la variation des données personnelles des assurés, collectés par l’agence des registres chez les différents opérateurs publics ou privés dans les domaines de téléphonie et d’internet, de crédits bancaires, de la conservation foncière, d’immatriculation des voitures et des motocycles, des régies distribution d’eau, d’électricité, etc.  Cette instabilité entraine la rupture des prises en charge et l’arrêt des soins, souvent de maladies chroniques, après un petit délai. Le ciblage pose encore de nombreux problèmes. Des personnes réellement démunies ne bénéficient pas d’AMO Tadamon.

d) La quatrième catégorie concerne des personnes capables de payer les cotisations de l’AMO sans être ni travailleurs salariés ni travailleurs non-salariés, dont le nombre n’a pas été annoncé dans le discours Royal du 9 octobre 2020, ni dans le plan Benchaaboune. Le projet de Loi 60-22 n’a été présenté au Conseil du Gouvernement que le 8/12/2022 soit une semaine après le basculement des ramedistes à AMO-Tadamon. Il s’agit de 4 millions de personnes, dont le nombre a été annoncé furtivement et sans beaucoup de détails lors de la séance des Questions Orales précitée.

Le 3 janvier 2024, la CNSS a publié un communiqué les appelant à s’inscrire à « AMO ACHAMIL », c'est-à-dire Universel en arabe. Le communiqué, contrairement à la Loi 60-22 lui attribue deux qualificatifs contradictoires : FACULTATIF et OBLIGATOIRE. Ce qui déroge au Discours Royal et au plan de généralisation de l’AMO. Il est obligatoire dans la Loi 60-22, facultatif dans le communiqué de la CNSS. Certaines personnes capables peuvent donc adhérer aux assurances privées ou n’adhérer à aucun régime. Comment atteindre alors les 100% de bénéficiaires ? (7)  Six jours après ce communiqué, le nombre d’adhésions ne peut-être que nul tant la procédure est contraignante. Les non-assurés sont donc toujours 4 millions d’assujettis sans parler des bénéficiaires. Dans son intervention, Mr Lekjaâ n’a pas précisé le nombre de bénéficiaires. Seraient-ils encore 11 millions comme les autres catégories ayant autant d’assurés ? Ce qui porterait étonnamment la population du Maroc à plus de 44 millions d’habitants. Tout cela démontre l’absence d’étude stratégique, et par conséquent de vision, avant le lancement de ce chantier titanesque.

C/C. Fin 2023, et à la lumière des données relatives aux quatre catégories, 18 millions de marocains n’ont pas de couverture médicale, soit, un taux de couverture ne dépassant pas les 50% de la population (y compris AMO Tadamon). Nous sommes loin des 100% annoncés par Messieurs Lekjaâ et Ait Taleb ou des 90% du Haut-Commissariat au Plan (8).

Même le taux de 50% devrait être pondéré au regard du montant restant à la charge des patients assurés qui dépasse les 50,2 % à la CNSS en cas de maladie, selon le rapport de l’ANAM cité ci-dessus. Pour les maladies chroniques, dites ailleurs maladies exonérantes, ce taux est encore de 22,7%. (9) Sans oublier que les non-assurés supportent 100% des dépenses.

Il faut rappeler que le Chef du Gouvernement a annoncé le 24 octobre 2022, que 100% des Marocains allaient être couverts avant la fin de 2022. Nous sommes trois ans après le début de la généralisation de l’AMO et 69 ans après l’Indépendance, le taux réel de couverture est bien loin de ces annonces.

Ensuite, qualitativement, les travailleurs salariés ayant une couverture facultative (la Loi marocaine le permet encore) (10) auprès des assurances privées, des mutuelles ou caisses internes de certains établissements publics, ont une bien meilleure couverture que les travailleurs salariés immatriculés à la CNSS. Ces derniers n’ont pas non plus les mêmes avantages que les salariés du secteur public soumis à la même Loi 65-00. Il n’y a donc pas d’égalité entre toutes les catégories de salariés en matière de cotisations, de remboursements, de paniers de soins, d’exclusions, de plafonds, etc.

Il est alors légitime de se poser la question de savoir si la généralisation a atteint les objectifs d’égalité d’accès aux soins, de réduction des inégalités, de solidarité entre les différentes catégories, de lutte contre l’éparpillement des organismes gestionnaires.

Ce que l’on peut affirmer sans doute, c’est qu’il n’y a pas encore de respect du principe d’égalité de couverture de base et d’accès aux soins. Celui de solidarité ne l’est pas non plus au vu de l’étanchéité existant entre les différentes et nombreuses catégories. Où est l’organisme autonome chargé de superviser et d’harmoniser les règles de gestion de l’ensemble des assureurs publics et privés et de lutter contre le « noir », les chèques de garantie, la surfacturation, la surconsommation et la réduction effective de la part énorme à payer par le patient, entrainant parfois son appauvrissement ?

2)      Les ex-ramedistes, affiliés désormais à l’AMO Tadamon de la CNSS, bénéficient-ils réellement de la même couverture que les autres catégories de la population ? 

Cette population se trouve majoritairement dans les régions les plus pauvres du pays où l’offre de soins hospitaliers est souvent quasi inexistante sur des centaines de kilomètres. Pourtant, les ministres affirment qu’il y a une égalité entre tous les bénéficiaires de l’AMO, oubliant que la précarité et la pauvreté figurent parmi les premiers déterminants sociaux de la santé. Ces « assurés » ont principalement recours aux soins dans le secteur public quand des structures existent à proximité et qu’elles sont pourvues de médecins disponibles en permanence. Ils dépensent directement des sommes importantes pour les déplacements, les actes et les produits dont ne disposent pas en permanence la plupart des hôpitaux publics. Ces dépenses avoisinaient en 2020 près de 5 milliards de DH (11).  Pour accéder aux soins externes dans le secteur privé et attendre le remboursement, il faut qu’ils disposent de moyens financiers suffisants. Après le basculement vers AMO Tadamon depuis le 1^er décembre 2022, le secteur privé n’aurait reçu dans les cabinets et les cliniques que 5% de bénéficiaires (12). Si l’on considère que certains démunis vont percevoir mensuellement une aide sociale directe de 500 DH pour une famille composée d’enfants non scolarisés et parfois s’occupant d’une personne âgée, est-ce suffisant pour améliorer l’accès aux soins de cette population composée de pauvres et de démunis ? Ce qui se traduit le plus souvent par la renonciation aux soins et le recours aux « guérisseurs » traditionnels.

 

3)       L’offre de santé actuelle suffit-elle à la mise en œuvre de ce chantier ?  Qu’est ce qui manque pour réussir cette réforme ? 

La difficulté la plus évidente et visible concerne l’insuffisance du capital humain. Or, sans professionnels de santé qualifiés et en quantité suffisante, il n’y a pas de Couverture Sanitaire Universelle, selon le Directeur Général de l’Organisation Mondiale de la Santé.  Le système de santé publique risque de s’effondrer si la tendance à l’émigration vers les pays occidentaux et à l’exode vers le secteur privé des grands centres urbains, continue sur le trend actuel. Certaines régions comme le Draâ Tafilalet, le Haouz et l’Oriental où les taux de pauvreté sont élevés, les patients démunis ont très fréquemment affaire aux infirmiers qui ne disposent pas toujours des moyens nécessaires. L’immense travail des paramédicaux n’est pas encore suffisamment reconnu et rémunéré à sa juste valeur notamment pour les risques professionnels auxquels ils sont fortement exposés.

D’autre part le Maroc ne dispose que de 170 hôpitaux publics selon la Cour des Comptes, dont plusieurs construits et équipés récemment. Ils ne sont pas correctement répartis sur tout le territoire. Certains services équipés manquent de ressources humaines pour les faire fonctionner. Les IRM ou les scanners sont souvent en panne. La revue de la presse quotidienne au Maroc notamment en arabe, apporte de nombreuses illustrations sur les manques et les carences. Les cas de « transferts » pour décrire le parcours des soins des patients et de leurs familles sur des centaines de kilomètres, dans des endroits ne disposant pas toujours d’ambulances, y sont souvent décrits avec moults souffrances et coûts supplémentaires. Les délais d’obtention des rendez-vous pour une consultation dans un CHU éloigné, ne cessent de s’allonger pour atteindre souvent les six mois.

Pour réussir cette réforme, il faudrait améliorer tant quantitativement que qualitativement l’offre publique sur l’ensemble du territoire. Il faut également, soumettre l’offre des cliniques privées, actuellement concentrée à 79% dans cinq villes selon le Conseil de la Concurrence, à un cahier de charges imposant la permanence des soins, le respect des normes d’hygiène et de sécurité des patients et du personnel ainsi que la carte sanitaire. Le Gouvernement doit absolument régler le problème de la tarification pour asseoir réellement ce projet sur des bases saines et solides permettant de sanctionner le non-respect de la tarification par le dé conventionnement.

4) Sources et notes

(1)  La plupart des données utilisées dans le présent article (sauf mention contraire) ont été annoncées par M. Lekjaâ lors de la séance des Questions Orales à la Chambre des Conseillers du 12/12/2023. Pour le Ministre délégué au Budget, la population totale est de 33 millions d’habitants, alors que pour le HCP, il y 37 millions.

(2)   Note d’information du Haut-Commissariat au Plan relative aux principales caractéristiques de la population active occupée en 2022.

(3)  https://anam.ma/anam/wp-content/uploads/2023/04/RAPPORT-ANNUELGLOBAL-2021.pdf . P27

« Bénéficiaire ayant les droits fermés : Toute interruption de paiement des cotisations variable selon la catégorie entraîne la suspension des droits pour les assurés et ses ayant droits. » S. Taoujni

Voir Glossaire ANAM pages 83 à 91

(4)  Rapport d’activité de la Cour des Comptes pour les exercices 2022-2023. Paragraphe sur les risques encourus par l’AMO. P 74

https://www.courdescomptes.ma/publication/publication-du-rapport-annuel-de-la-cour-des-comptes-au-titre-de-2022-2023/

(5)  L’appellation AMO Tadamon n’existe pas dans la loi 27-22 relative à cette catégorie. Qui l’a créée alors ?

(6) https://www.maroc.ma/fr/actualites/m-ait-taleb-augmentation-de-58-du-budget-du-ministere-de-la-sante-en-2021

(7) https://www.lavieeco.com/influences/societe/amo-achamil-linscription-au-regime-facultatif-ouverte/

https://twitter.com/CnssMaroc/status/1742539164644417660/photo/2

(8)  HCP. 3^ème rapport sur la mise en œuvre de l’Agenda 2063 de l’Union Africaine, publié en novembre 2023. https://www.hcp.ma/Troisieme-rapport-du-Royaume-du-Maroc-sur-la-mise-en-oeuvre-de-l-Agenda-2063-Bilan-de-la-premiere-decennie-2014-2023_a3776.html

(9)  https://anam.ma/anam/wp-content/uploads/2023/04/RAPPORT-ANNUELGLOBAL-2021.pdf  P 61

(10)  Bénéficiaires de l’article 114 : Ce sont les salariés des organismes publics ou privés qui leurs assurent, à la date de publication de la Loi 65-00, une couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de contrats groupe auprès de compagnies d’assurances, soit auprès de mutuelles, soit dans le cadre de caisses internes.

(11)  Voir les Comptes Nationaux de la Santé de 2018

(12) https://medias24.com/2023/10/19/pres-de-10-mois-apres-son-deploiement-ou-en-est-le-regime-amo-tadamon/

Des chiffres et des maux. Article TAOUJNI SAAD Canard Libéré du 28 juillet 2023

AMO : Des millions de démunis exclus d’AMO-TADAMON

8% des non-salariés ont les droits ouverts et non pas 70%

Au 30 juin 2023, le plan quinquennal de généralisation de la Protection Sociale a parcouru la moitié du chemin prévu. L'expert dans les affaires de santé Saâd Taoujni livre son diagnostic en procédant à une analyse minutieuse de la situation de chaque catégorie des bénéficiaires..

Sur les quatre branches de protection sociale retenues par le Maroc, seul le chantier l’assurance maladie obligatoire (AMO) a démarré avec de très nombreuses difficultés, dont la principale a trait au manque alarmant de ressources humaines et à la mauvaise répartition de l’offre de soins. En général, les choses évoluent mais très lentement. Ainsi, la réforme des caisses de retraite attend depuis 1990, celle de l’indemnité dérisoire pour perte d’emploi depuis plusieurs années et le Budget de 2023 n’a rien prévu pour les allocations et les aides familiales, censées démarrer cette année.

S’agissant de l’AMO, nous ne disposons pas de données fiables. Le Chef du Gouvernement a affirmé, le 24 octobre 2022, devant le Parlement (Grand oral) que le taux de couverture médicale des Marocains allait passer de 42% à 100%. Atteindre, en moins de deux mois, les 100% de couverture médicale ferait rêver les pays les plus avancés dans ce domaine. Or, dès avril 2023, l’Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM) le régulateur de l’AMO, a annoncé que la couverture est de 74 %, exactement le même taux qu’à la fin de 2021. En vérité, le taux réel ne dépasserait pas 50%.Il s’agit d’une quatrième catégorie non prévue dans le discours du Trône de 2020.  Ils sont près de 4,6 millions et ils vont poser à la CNSS les mêmes problèmes que ceux évoqués ci-dessus pour les TNS avec les organismes de liaison. La CNSS n’a pas les moyens d’assurer cette nouvelle mission.

Le nombre d’exclus d’AMO Tadamon par le RSU, ne cesse de croître. Il ne fait l’objet d’aucune communication officielle. Combien sont-ils ?  Deux ou trois millions ? Mais si l’on considère les données fournies par le CESE en 2019, indiquant que les éligibles au RAMED étaient 15 millions, le nombre réel des exclus dépasserait largement les 7 millions. Si, en plus on prend en compte la paupérisation consécutive à la crise Covid, le nombre d’exclus dépasserait vraisemblablement les 10 millions.

D’autres catégories attendent la régularisation de leur adhésion à l’AMO comme les travailleurs du secteur informel et les « aides » familiaux (appelés ainsi par le HCP). Comment peut-on prétendre atteindre les 100% dans ces conditions ?

En définitive, cette catégorisation / fragmentation, où le Gouvernement fait cavalier seul, a créé un système complexe d’AMO avec une infinité de lois cadres, de lois, de décrets et d’arrêtés où il est difficile de se retrouver. Le passage d’une catégorie à une autre est très difficile. La fermeture des droits et l’arrêt des soins sont fréquents. Une Couverture Sanitaire Universelle financée pour les 2/3 des démunis, par l’Impôt, les monopoles et des financements innovants aurait été plus judicieuse. 

هسبريس. سعد الطاوجني: التغطية الصحية الشاملة بالمغرب توجد في "الخطاب الرسمي" نحن في نظام تأميني.

 

1. هسبريس
2. حوارات
   

صورة: منير امحيمدات

حاوره: محمد الراجيالإثنين 20 مارس 2023 - 08:00

مازالت سفينة التأمين الإجباري عن المرض الذي يسعى المغرب إلى تعميمه، من أجل توفير الرعاية الصحية لـ22 مليون مواطن، لم تستو بعد على بر الأمان، إذ مازالت تواجهها عدد من التحديات، وفي مقدمتها التمويل.

في هذا الحوار مع هسبريس، يتحدث سعد الطاوجني، خبير في سياسات الحماية الاجتماعية وتدبير المؤسسات الصحية، عن الصعوبات التي تعيق تحقيق الأهداف المتوخاة من التأمين الإجباري عن المرض، معتبرا أن المنهجية التي بُني عليها هذا البرنامج غير سليمة.

إضافة إلى ذلك، يرى الطاوجني، الذي اشتغل مع مؤسسة محمد السادس للتنمية المستدامة في قطب المستشفيات التي لمغرب في إفريقيا، أن الأرقام التي تتحدث عنها الحكومة غير دقيقة، لاسيما في الشق المتعلق بتمويل البرنامج. هذا نص الحوار:

-شرع المغرب في تنفيذ برنامج الحماية الاجتماعية ومنه التغطية الصحية. هل سيضمن هذا البرنامج رعاية صحية لائقة للمغاربة؟

لا بد من الإشارة أولا إلى أن النظام الحالي ليس تغطية صحية شاملة، التي تعني في أدبيات منظمة الصحة العالمية أن المريض لا يجب أن يصير فقيرا بسبب العلاج؛ أي إن من حق جميع المواطنين الاستفادة من الرعاية الصحية سواء كانت لديهم القدرة على الأداء أم لا.

التغطية الصحية الشاملة لا توجد عندنا في المغرب إلا في الخطاب الرسمي، ولكن في الواقع هناك تأمين إجباري عن المرض، أي إننا في خضم نظام تأميني فيه تعدد للمؤسسات، وأيضا تعدد للمستفيدين.

التأمين الإجباري عن المرض هو المفهوم المستعمل في مختلف النصوص القانونية، ويعني أنّ على المواطن أن يؤدي مساهمات شهرية مقابل الاستفادة من التعويض عن العلاج أو الأدوية.

أما في ما يتعلق بنجاح البرنامج فإن هناك ملاحظات لا بد من تسجيلها بشأن المنهجية المتبعة في إعداده، إذ لم يتم وضع منهجية جديدة، بل تم بناؤه على أساس القانون 98.15 المتعلق بنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بفئات المهنيين والعمال المستقلين، والأشخاص غير الأجراء الذين يزاولون نشاطا خاصا، بعد تحيينه.

عندما نكون بصدد إنجاز مشروع ضخم، كيفما كان نوعه، لا بد أن تكون لدينا دراسة معمقة قائمة على معطيات دقيقة، لبناء رؤية واضحة من أجل الإحاطة بالمشروع الذي نحن بصدد إنجازه بشكل شامل، وتفادي الثغرات والنواقص التي من شأنها أن تحد من فعاليته.

حين نسأل المدراء التنفيذيين للمؤسسات التي ستشرف على تنفيذ برنامج التغطية الصحية الإجبارية، وباقي الفاعلين المعنيين، من فرقاء اجتماعيين، ومسؤولين سياسيين، وغيرهم، عن الدراسة التي بني على أساسها هذا البرنامج، وما إن كان قد تم إشراكهم في إعداده، لا نحصل على إجابة شافية.

لو كانت لدينا منهجية جيدة لما كان على الحكومة أن تشرع في اقتطاع مساهمات المواطنين الذين يستفيدون من التأمين الإجباري عن المرض قبل توفير العرض الطبي الكافي على جميع المستويات.

وعموما، يمكن القول إن البرنامج لا يمكن أن ينجح بالشكل المطلوب بالمنهجية المتبعة حاليا.

هل يعني ذلك أن البرنامج أُعد بشكل متسرع؟

كما قلت سلفا لم نطلع على أي دراسة لوضع تصور واضح. ما حصل هو أنه تم تسريع عملية إصدار المراسيم التطبيقية، ولكن المنهجية لم تتغير.

هنا أتساءل عن المعيار الذي اعتمدته الحكومة لتحديد المساهمة الشهرية للمهنيين الخواص. لا يمكن أن نحدد مساهمة الأطباء، مثلا، في مبلغ معين ونطبقه على جميع الأطباء، بناء على دخل جزافي معين، دون مراعاة فوارق مداخيلهم؛ فمدخول الطبيب الذي لديه مصحة في مدينة الدار البيضاء ليس هو مدخول الطبيب الذي يشتغل في مدينة صغيرة، وهذا ما أدى إلى ردود فعل رافضة من الأطباء في البداية.

الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي أنفق إلى حد الآن عشرات ملايين درهم من أجل التواصل مع المواطنين بهدف إقناعهم بالانخراط في نظام التغطية الصحية الإجبارية، وهذا يعني أن هناك صعوبة في إقناع المواطنين بالانخراط في هذا البرنامج؛ فلو كان هناك عرض جيد، وفي المستوى المطلوب، لأقبل عليه المواطنون بشكل تلقائي، ولكن في ظل غياب منهجية واضحة صعُبت عملية الإقناع.

هناك إشكال آخر يتعلق بعدم توحيد التعريفة المرجعية للعلاجات، إضافة إلى أن شركات التأمين لديها سقف للتعويضات في حدود خمسين ألف درهم في السنة؛ وإذا أردنا تمتيع جميع المواطنين بالتغطية الصحية اللائقة فينبغي إعادة النظر في هذه الأمور من أجل منظومة تأمين تشتغل وفق منهجية موحدة، وذلك عبر تحديد المفاهيم المتعلقة بسلة العلاجات ونسب الاسترجاع ونسب المساهمة والسقوف، لكي يتمتع جميع المواطنين على قدم المساواة بالحق في الرعاية الصحية.

-هل تكفي الاعتمادات المالية التي رصدتها الحكومة لإنجاح هذا الورش؟

هنا أعود إلى مفهوم التغطية الصحية الشاملة، الذي يعني أن التمويل يجب أن يتم بطريقة لا تجعل المواطن الذي لا يقدر على أداء مساهماته الشهرية، لسبب من الأسباب، كأن يُطرد مثلا عن العمل، يُحرم من الرعاية الصحية، هو وذوو حقوقه، لأن مفهوم التغطية الصحية الشاملة هو أنها تغطية دائمة.

الأرقام الموجودة في الميزانية العامة للدولة برسم سنة 2023 تتحدث عن غلاف مالي للحماية الاجتماعية بقيمة عشرة ملايير درهم، يموَّل به 140 برنامجا اجتماعيا، وقد سُحبت منه 9.5 مليارات درهم مخصصة للمستفيدين سابقا من نظام المساعدة الطبية “راميد”. إذن ماذا تبقى للحكومة لتعطيه للأرامل وذوي الإعاقة وغيرهم من الفئات الاجتماعية المستحقة للدعم.

الميزانية المخصصة لقطاع الصحة والحماية الاجتماعية مازالت ضعيفة، إذ لا تتعدى 7 في المائة من الميزانية العامة، رغم رفعها من 23 مليار درهم إلى 28 مليار درهم، ثمانية ملايير منها مخصصة للاستثمارات، ولكن الأطر الصحية مازالت تتلقى أجورا هزيلة، وتعويضات عن الحراسة والخدمة الإلزامية المحددة في 16 ساعة بـ96 درهما، أي بمعدل 6 دراهم للساعة. وتتساءل الحكومة لماذا تهاجر الأطر الصحية.

هناك منافسة عالمية لاستقطاب مهنيي الصحة من أطباء وممرضين وتقنيين، إذ يعاني العالم من خصاص كبير يقدر بثمانية عشر مليون مهني صحي. وعندما ننظر إلى مؤشر دخول وخروج الأطباء من وإلى المغرب نجد أن عدد الأطباء الذين يغادرون أكبر بكثير من عدد الأطباء الأجانب الوافدين، إذ يقدر عدد المغادرين بما بين 600 و700 طبيب كل سنة.

-يشتكي كثير من المغاربة من ضعف التعويض عن العلاجات والأدوية، وهناك من يُرجع سبب ذلك إلى نفوذ “لوبيات التأمين”، هل ترى أن هذا صحيح؟

من حق شركات التأمين أن تدافع عن مصالحها، لا جدال في ذلك، لكن في الآن نفسه يجب على الدولة أن تقوم بدورها في ضمان مصلحة المواطنين وحماية حقوقهم. يجب على المسؤول السياسي أن يقوم بدوره.

السوق المغربية ليبرالية يحكمها قانون العرض والطلب، لكن على الدولة أن تقوم بعملها في ضبط السوق وتنظيمه، عن طريق تفعيل المراقبة والتدخل حين تكون هناك تجاوزات كبيرة.

وماذا عن غلاء الأدوية؟

تقرير المجلس الأعلى للحسابات أعطى نسبة ربح جميع المتدخلين في سلسلة الدواء منذ خروجه من المصنع، ولكن بالمقارنة مع دول أخرى نجد فعلا أن سعر الدواء في المغرب مرتفع؛ والمشكل متعدد الأبعاد، فهناك ضعف استعمال الدواء الجنيس مثلا، حيث تصنع المختبرات أدوية متطورة ولكن في السوق نجد أن الدواء القديم هو الذي يباع للمواطنين.

نحن لا نقول إن الشركات لا يجب أن تربح، ولكن لا بد من مراقبة السوق لحماية مصلحة المواطنين.