La Protection Sociale Généralisée au Maroc: le plus complexe des projets. Article de Taoujni Saâd

Avant l'arrivée de la pandémie COVID-19, le Maroc, pays émergent à faible revenu, figurait parmi les rares pays de cette catégorie, à avoir réalisé des avancées concrètes et constantes en matière d’intégration à la mondialisation, d’investissements publics colossaux dans les infrastructures, d’industrialisation (automobile, aéronautique,...), d’écologie, de coopération Sud-Sud, de stabilité de la monnaie et des indicateurs macroéconomiques dans un environnement national, régional et mondial fortement ballotté par une série de crises polymorphes.

Une question mérite d’être posée au sujet des réformes des secteurs sociaux: où sont passées l’ingénierie financière, la méthodologie, la gestion de projets respectant les délais et les budgets, utilisées dans les grands projets d'infrastructure et les politiques sectorielles de développement économique ?  Les domaines de la santé et de l’éducation ont grand besoin de l’ingénierie de Tanger-Med, du TGV, de l'automobile, des autoroutes, du tramway, de l’énergie solaire…

Le Maroc qui a triplé son Produit Intérieur Brut (PIB) en passant de 40 à 120 milliards de Dollars entre 1999 et 2019 n'en a pas fait bénéficier les domaines de la santé et de la protection sociale. La part de l'État n'a guère dépassé les 25% des dépenses totales de la santé, elles-mêmes stagnantes et très faibles comparées à celles des pays de la zone Moyen-Orient - Afrique du Nord (MENA). Les populations bénéficiant d'une assurance maladie  représentent moins du tiers de la population, avec de fortes inégalités entre les catégories d'assurés dont certains renoncent souvent aux soins tellement le reste-à-charge est très élevé. En matière de retraite, les indicateurs sont plus mauvais, puisque moins de 20 % des actifs cotisent à un système de retraite. La pension moyenne servie par la CNSS, est inférieure à 1600 DH par mois.

Dans cet article, il est uniquement question  de la généralisation d'ici fin 2022, de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) à la totalité de la population. Les trois autres branches de la protection sociale, dont il est question dans le discours du Trône du 29 juillet 2020 : Allocations familiales, Retraite et l'Indemnité pour Perte d'Emploi, seront abordées ultérieurement.  

Actuellement, l’AMO se subdivise en trois catégories regroupant chacune, grosso modo (les données étant incomplètes et contradictoires),  un tiers de la population en termes de bénéficiaires.

- Le régime assurantiel des travailleurs salariés,

- Le régime assurantiel des indépendants et des travailleurs non-salariés,

- Le régime "assistanciel" aux démunis (RAMED), 

Ces régimes exigent de profondes réformes légales, institutionnelles ainsi que des modes de financement et surtout de gouvernance. Ils n'ont pas les mêmes autorités de tutelle ou de régulation. Ils ne sont pas régis par la même législation. L'éparpillement des organismes gestionnaires de l'assurance maladie de base (une quarantaine, n’ayant rien en commun), qui prévalait avant la publication du Code de l'AMO en 2002, n'a pas été résolu depuis. Bien au contraire, de nouvelles institutions ont été créées, aggravant ainsi la mauvaise gouvernance institutionnelle.

Le Maroc a signé en 2018, le Protocole de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), relatif à la Couverture Sanitaire Universelle (CSU), censée remplacer notre AMO. La Banque Mondiale et l’OMS affirment que la CSU permet à elle seule de réaliser les 17 Objectifs du Développement Durable (ODD) de l’ONU. L’élément manquant au nouveau modèle de développement, tant invoqué, est l'accès à la santé et à la CSU sur une autre échelle que celle fragmentée et sous financée des aides sociales monétaires dont les effets demeurent limités. C’est le cas du Fonds d’Appui à la Cohésion Sociale  qui finance très faiblement le RAMED (1,2 en 2017 à 1,7 milliard de DH en 2020 pour 12 millions de personnes), l’aide aux personnes en situation de handicap, Tayssir (Soutien à la scolarité) et Daam (Veuves en situation de précarité), etc. 

Dans la Déclaration de Tokyo de décembre 2017, l’OMS et la Banque Mondiale ont affirmé que la CSU est techniquement et financièrement réalisable. Elle produit des rendements élevés tout au long de la vie et favorise l'emploi et la croissance économique inclusive. Elle n’est plus présentée uniquement comme un centre de coût occasionnant des pertes financières importantes. 

L’OMS préconise la généralisation du tiers payant et la réduction des dépenses des ménages (63,3% actuellement). La part à payer par les patients devrait être réduite drastiquement. Sans la CSU, des centaines de milliers de personnes s'appauvrissent en cas de maladie et perdent la possibilité de mener une vie pleine et productive. 

La généralisation de la CSU peut améliorer le pouvoir d'achat, sans entraîner nécessairement une hausse du SMIG (élément important pour les investisseurs étrangers) ou de la pression fiscale directe. 

Des financements innovants des systèmes santé sont préconisés par l’OMS, selon le principe du « pollueur-payeur » et l'objectif de sensibilisation-responsabilisation des citoyens sur les risques liés à la consommation de certains produits nocifs à la santé. Une partie des prélèvements indirects sur la consommation de ces produits pourrait ainsi être affectée au financement de la CSU : tabac, sucre et sodas (dont le lobby est très influent), diesel, téléphone mobile, alcool, produits chimiques, plastiques, etc. 

L’instauration d’un régime unique finançant un système national de santé (comme chez notre voisin espagnol) devrait assurer un panier de soins minimal contre un certain nombre de risques tels que la maladie, la maternité, les accidents, les soins préventifs, la vaccination, etc. Les maladies chroniques devraient être prises en charge à 100%.

L’institution de la notion du médecin de famille, la politique du médicament et le parcours coordonné des soins compléteraient le dispositif.

Par ailleurs, les orientations de la Banque Mondiale et du FMI restreignant le rôle de l’Etat aux fonctions régaliennes (Défense, Sécurité, Justice, infrastructures, etc.) et laissant tous les autres domaines à l’initiative privée, ont démontré leurs limites particulièrement dans les domaines de la santé et de l’éducation. Dans les faits, aucun Etat européen ne favorise le libéralisme absolu. Dans ces pays, en matière de santé, le secteur privé a une activité secondaire par rapport au secteur public toujours en première ligne. La carte sanitaire y vise la maîtrise de l’offre des soins y compris privée pour ne pas provoquer les surconsommations d’actes et de produits et d’aggraver les déficits publics de l’Assurance Maladie. Au Maroc, les régions déshéritées, dont la population est insolvable, attendent depuis des décennies que l’initiative privée s’y intéresse. Les deux tiers de l’offre privée en radiologie, biologie, cliniques, médecine de ville spécialisée, se concentrent dans l’axe Casablanca-Rabat. 

L’Etat n’assume pas efficacement son rôle de régulateur de l’offre, de producteur de normes, de contrôleur, et d'arbitre. En matière tarifaire et de facturation, des abus indescriptibles sont dénoncés quotidiennement par les médias y compris officiels et les réseaux sociaux (refus du tiers payant, noir, chèque de garantie au porteur, prestations facturées contestées, paiement en espèces,...). Ces cas qui concernent certaines  cliniques connues, se sont multipliés  ces derniers temps. Mais aucune sanction n'a été prise.  Les sommes réclamées n'ont rien à voir avec le pouvoir d'achat du citoyen moyen, ni parfois  avec des tarifs en vigueur pour certains actes en Europe. 

Mais, c'est surtout en matière de formation des professionnels de santé qualifiés, en nombre suffisant et répartis équitablement sur les territoires qu'il y a de sérieuses carences. Le manque de réanimateurs, de psychiatres, de médecins généralistes,... est alarmant.

En outre, l’absence d’une véritable politique sociale intégrée laisse le champ libre à certaines organisations prétendument caritatives et financées de manière opaque, d’occuper le terrain pour servir les intérêts idéologiques de leurs bailleurs de fonds.

Avant l'arrivée de la pandémie du COVID-19, la Banque Mondiale, dont le Mémorandum (P.22) n’était pas que négatif à l'égard du Maroc, reconnaissait l'éradication de la pauvreté extrême, une forte diminution du taux de pauvreté, une augmentation de l’espérance de vie et un développement considérable dans l’accès à l’eau, l’électricité, le transport, etc.

Toutefois, l’amélioration des indicateurs de la lutte contre la pauvreté et des indicateurs macro-économiques, restent imperceptibles pour les populations défavorisées, car les progrès sont encore insuffisants et la conjoncture défavorable.

Qu'en sera-t-il après les conséquences économiques et sociales de la COVID-19 ? Les chiffres publiés récemment au sujet de l'informel, du chômage, du travail des femmes donnent le tournis. La récession annoncée au Maroc et chez ses principaux partenaires risque d'aggraver les inégalités chez les couches défavorisées. 

Le dernier discours du Trône, relatif à la généralisation de la Protection Sociale, constitue une première dans l'histoire du pays. L'urgence caractérisant le secteur de la santé ne permettait plus d'attendre le rapport de la Commission Spéciale sur le Nouveau Modèle de Développement. Le diagnostic royal sur l'éparpillement, le faible taux de couverture et d'efficacité, est sans appel. Il remet en cause la crédibilité des déclarations des chefs de Gouvernement, des ministres, des organismes de régulation, annonçant comme en 2016, l'imminence d'une couverture médicale à 95%. 

Mais, près de deux mois après ce discours, plusieurs constats nous interpellent sur la méthode utilisée pour faire aboutir ce chantier qui est au cœur du modèle de développement et du contrat social. Nous ne disposons d' :

• Aucun Conseil de Gouvernement consacré à la question. 
• Aucune étude préalable, ni juridique, ni économique, ni actuarielle, ni institutionnelle, ni démographique, ni épidémiologique, ...
• Aucun projet officiel présenté par le Chef du Gouvernement aux partenaires sociaux
• Aucun Conseil d'Administration des différents organismes gestionnaires de l’AMO n'a été tenu pour examiner quelque projet que ce soit
• Aucun plan de financement détaillé
• Aucun projet de loi modifiant ou réformant le cadre légal et réglementaire existant qui porte sur plusieurs dizaines de codes, de lois cadres, de lois, de décrets et d'arrêtés, n’a été présenté à la presse . 
• Aucune transparence 
• Aucun débat public
• Aucun organe de pilotage ou de gestion 
• Aucun coordinateur ou expert en chef n'a été désigné
• Aucun planning détaillé 

Personne ne connait même pas les grandes lignes de la nouvelle formule de l'AMO, dont le démarrage est prévu début 2021 et la généralisation fin 2022. Les rares informations disponibles sont distillées au compte goute, dans  le projet de loi des Finances 2021, devenu le moyen de prédilection pour  légiférer directement dans plusieurs domaines relevant d'autres départements ministériels 

Est-ce que la généralisation se fera en maintenant le désordre institutionnel, tarifaire, réglementaire actuel régissant la couverture des travailleurs salariés: fortement inégalitaire, non solidaire, mal régulée, non harmonisée et fragmentée ? Les déclarations récentes du Ministre de l'Emploi et Président du Conseil d’Administration de la CNSS (1) au sujet des 3.186 entreprises affiliées à la CNSS et qui sont assurées chez les compagnies d’assurance, laissent planer un doute sur les intentions réelles du Gouvernement. Les assurances ont de nombreuses règles de gestion qui dérogent à celles de l'AMO de base de la CNSS (2). Cette déclaration contredit celle faite par le Ministre des Finances trois semaines plutôt devant la Commission des finances et du développement économique de la Chambre des Représentants. (3). 

Dans un article publié début 2016, nous avions recommandé : « La solution consistant en une fusion à moyen terme des attributions des tous les organismes chargés de l’AMO de base (CNOPS, CNSS, assurances privées, mutuelles et des caisses internes) dans un seul établissement public va s’imposer logiquement et inéluctablement. Alors, autant commencer dès à présent les études économiques, juridiques et actuarielles nécessaires à l’élaboration des textes adaptés à cette évolution et commencer aussi à uniformiser le panier des soins, les taux de cotisation et de remboursement en créant un peu plus d’égalité entre les différentes catégories ». (4)

Aucun Gouvernement n'a pu ou voulu appliquer l'article 114 du Code de l'AMO (1) pour faire basculer les assurés à titre facultatif des mutuelles, caisses internes et assurances privées, vers le régime obligatoire de la CNSS ou de la CNOPS. La presse n'évoque pas souvent la problématique du basculement des régimes de base, comme elle traite de la "centralité" de l'article 44 interdisant le cumul des fonctions de gestionnaire AMO et de prestataire de soins. Les rédacteurs de l'article 114 ont bien verrouillé les choses. Ils ont prévu qu’ : « à compter de la date de publication des décrets réglementaires » du Code de l'AMO, les organismes cités ci-dessus, disposeraient encore de cinq ans, renouvelable. Mais comme de nombreux décrets et arrêtés n’ont pas encore vu le jour, le transitoire se pérennisera, et la CNSS mutualisera l’AMO des bas salaires 4.164 DH, alors que le salaire moyen déclaré chez les assurances est de 9.071 DH (1). Autre constat difficilement explicable par les pouvoirs publics : la plus forte progression de la population couverte n'est pas enregistrée à la CNSS, mais chez les compagnies d’assurances, alors que depuis septembre 2005, les nouvelles affiliations doivent se faire obligatoirement à la CNSS ! Les articles 44 et 114 ont été rédigés pour servir les intérêts de certaines institutions et opérateurs influents. Ils ont desservi le projet de la couverture médicale dans son ensemble. Un travail de recherche pour une thèse de doctorat devrait étudier plus en profondeur ce phénomène. 

Nous sommes curieux de voir comment les pouvoirs publics pourront-ils réaliser en trois mois, ce qu'ils n'ont pas pu faire en 18 ans? 

La fin du Ramed, tant décrié, a été également  annoncée aux députés par le Ministre des Finances. Les pouvoirs publics se sont rendus à l'évidence devant les constats argumentés partagés par les patients et les représentants de la société civile. « Sans ressources financières suffisantes et stables, ni d’organisme gestionnaire spécifique, le RAMED n’est pas conforme à la CSU, puisque les patients continuent à s’appauvrir pour accéder aux soins. Par conséquent, le RAMED ne remplit pas encore les conditions minimales de la CSU. Le Maroc fausse les données statistiques en intégrant les bénéficiaires du RAMED dans la couverture globale de la population. »(6). Les démunis du RAMED payaient de leurs poches plus de 5 milliards de DH.  Les mesures révélées le 28 septembre (5) de confier la gestion des ramdistes à la CNSS sont très réjouissantes et mettront fin à une vraie supercherie que nous n'avions cessé de dénoncer à plusieurs reprises (4). «Nos ministres vantent effrontément notre modèle devant les instances internationales, notamment à l’ONU le 22/09/2019. Or, sans financement pérenne et adéquat, la carte du RAMED ne vaut rien ».  (7) . Mais, si les pauvres sont maintenus entre eux, dans un troisième régime, sous financé, étanche, géré par la CNSS,  en ne bénéficiant d'aucune mutualisation avec les deux autres régimes, nous craignons que la montagne n'accouche d'une souris. Espérons que le principe de solidarité, fondamental à tout système de protection sociale, soit respecté par les architectes de la nouvelle formule de l'AMO. C'est un bon indicateur à suivre pour évaluer les intentions réelles des pouvoirs publics. N'allons-nous pas assister à un simple jeu d'écritures?

Le Gouvernement ayant perdu une bonne partie de la confiance accumulée au cours des premiers mois de la gestion de la COVID-19, semble moins bien inspiré dans ses décisions. Les ministères de la Santé et de l’Emploi n'ont pas les moyens suffisants pour mener à bien un projet de cette envergure. A moins de créer un ministre régalien de la Santé et des Solidarités, cumulant les attributions de tous les ministères opérant dans ces domaines. Il y a d’énormes enjeux à la confluence de tellement d'intérêts égoïstes et contradictoires, avec des lobbies ayant réussi ces dernières décennies à bloquer ou à détourner toutes les tentatives de réforme dans ce domaine, comme c'est le cas avec la couverture des indépendants et des travailleurs non-salariés. Ce projet lancé en grande fanfare, le 7 janvier 2016, n'a pas réussi à assurer chez la CNSS, jusqu'à présent, plus de 10 000 assurés sur une population cible de plus de 5,5 millions de personnes. Soit 0,2%. Très maigre résultat depuis l'indépendance. Dès février 2016, nous avions dénoncé la méthodologie retenue et prédit de maigres résultats, (8) mais, pas au point de prévoir qu'il n'y aurait aucun dossier remboursé, à aucun assuré de cette catégorie, avant  l'année 2021.  

Dans la conjoncture actuelle, les délais sont trop serrés pour un Gouvernement s'apprêtant à mener campagne, l'année prochaine, pour se maintenir au pouvoir et qui deux mois après le discours royal n'a encore décliné aucune ébauche de stratégie ni de vision cohérente, assumée et partagée.

Ni le Chef de Gouvernement actuel ni ses prédécesseurs, n’ont l'étoffe des premiers ministres européens comme les Français (Alain Juppé, François Fillon, Edouard Philippe, etc.) ou les Espagnols Felipe Gonzales et José Luis Zapatero (9) qui ont fait montre d'une très grande technicité et d'une parfaite maitrise des problématiques très complexes de la Protection Sociale avec ses différentes branches, ramifications, financements et enjeux politiques et sociétaux.

Malgré toutes ces difficultés, il est urgent de se mettre au travail. Mais seul un arbitrage-management royal, pourrait faire aboutir ce projet titanesque, en utilisant la méthode et l'ingénierie appliquées aux grands projets structurants et aux politiques sectorielles, qui eux n'ont pas souffert des contraintes temporelles dues à l'alternance de cinq gouvernements et de plusieurs crises financières et politiques mondiales.

(1) https://www.leconomiste.com/article/1066673-plus-de-3-000-entreprises-n-ont-pas-bascule-vers-l-amo

(2)  Plafonnement des garanties, petits plafonds pour les bas salaires, exclusion des maladies antérieures, meilleur remboursement des soins ambulatoires et l’hospitalisation, ALD et ALC moins bien remboursés, résiliation unilatérale des contrats, établissement de franchises, arrêt de la couverture maladie des retraités sans possibilité d'adhésion à l'AMO CNSS.

(3) https://www.leconomiste.com/article/1065905-protection-sociale-la-fin-du-ramed-programmee

(4)  https://taoujnisaad.blogspot.com/ « il faudra attendre plusieurs années avant la généralisation effective de la couverture sanitaire » 

(5) http://fr.le360.ma//economie/couverture-sociale-le-nouveau-regime-des-ex-ramedistes-confie-a-la-cnss-224075

(6) Lire article sur la Couverture Sanitaire Universelle au Maroc paru dans le Maroc Diplomatique du mois de juin 2019 : https://maroc-diplomatique.net/saad-taoujni-cette-situation-provisoire-dure-depuis-17-ans/

(7) https://taoujnisaad.blogspot.com/2020/01/budget-de-la-sante-2020-circulez-il-ny.html

(8) Article paru le 1er février 2016, chez Panorapost, soit 3 semaines après le communiqué du Ministre de la Santé relatif au projet de la couverture des indépendants annonçant un taux de couverture générale de la population à 95%. Les constats sont toujours valables. De nombreuses prévisions se sont révélées exactes. 5 années de perdues ?  https://www.panorapost.com/post.php?id=12085

(9) Zapatero a fait adopter en Espagne, la Loi Dépendance qui reconnait ce risque social et offre un cadre pour les soins de longue durée des personnes âgées malades ou des personnes en situation d’handicap

Article publié le 28 septembre 2020