Six ans après notre entretien intitulé « Il faudra attendre plusieurs années avant la généralisation effective de la couverture sanitaire », Saâd Taoujni, consultant en stratégie et en management de la santé et de la protection sociale explique les défis de la mise en place d'une protection sociale au Maroc. L'enjeu est immense mais les insuffisances aussi.
Q- Quelle lecture faites-vous de la Loi des Finances 2022 dans ses volets
social et sanitaire, suite à la Déclaration de politique générale du Chef de
gouvernement et aux recommandations du Nouveau modèle de développement (NMD)
?
L’annonce
des 18 mesures sociales dans la Déclaration de politique générale de M.
Akhannouch, affirmant l’arrivée de « l’Etat social » et du « revenu de la
dignité » pour les personnes âgées de plus de 65 ans, a été relayée par une
large campagne médiatique soutenue par de nombreux hommes politiques, syndicalistes
et universitaires de tous bords. Pourtant aucun plan de financement n’a été
avancé.
Mais
contrairement aux recommandations de la Commission du NMD, la santé et la
protection sociale (14 mesures) ont précédé l’enseignement (4 mesures). Le
concept « d’Etat Social » refait son apparition dans le jargon
politique marocain, après avoir été utilisé sommairement par le gouvernement de
Feu Abderrahmane El Youssoufi. Ce concept n’ayant jamais été défini ni adapté
au contexte local est toujours utilisé comme un fourre-tout. Ailleurs, il
s’agit du concept le plus achevé du contrat social. Il offre des droits
supérieurs à ceux de l’ « Etat providence » qui
sous-entendrait une sorte de charité publique (L’État social, Mythe et
réalités : JP Escaffre, & co). Dès la publication du projet de loi des
finances 2022, les simples interrogations des observateurs sceptiques ont cédé
la place à de vrais doutes, surtout que la crise sociale s’amplifie et touche
durement plusieurs secteurs comme le tourisme, l’artisanat, le transport,
l’évènementiel, …. (Certaines villes liées à ces activités sont sinistrées).
Le ministère de la Santé dont les attributions ont été étendues à la Protection sociale a vu son budget augmenter globalement de 3,7 MMDH (19%), mais dont les trois-quarts de lsont destinés à l’investissement. L’investissement étant amortissable sur plusieurs années, il ne peut être considéré comme faisant partie intégrante des dépenses de 2022. D’autre part, ce budget ne répond pas au premier problème du système de santé, à savoir le manque cruel de ressources humaines. C'est le cas de nombreux CHU, hôpitaux régionaux ou provinciaux construits et équipés.
Si le budget de fonctionnement augmente d’un milliard de DH (7%), le Compte Spécial COVID-19, n’affiche aucun crédit (0 Dirham). Les autres charges de fonctionnement subissent une légère hausse de 132 millions DH (+3%) pendant que les hôpitaux n’ont pas assez de fournitures médicales, prothèses nécessaires à la réalisation des actes médicaux, censés servir de base à la nouvelle rémunération des médecins à l’acte, nouvel artifice du Ministre Délégué au Budget, pour ne pas augmenter la masse salariale. (Voir infra)
Les
ressources réelles du ministère n’ont rien à voir avec les « 9 milliards
de DH de crédits supplémentaires pour les secteurs de la santé et
l’éducation » dixit la note de présentation du Budget (NPB p.107)
Ensuite,
si l’Etat s’est engagé à allouer annuellement 23 sur les 51 MMDH requis au
financement de la Protection sociale durant 5 ans, les crédits du Fonds
d’Appui à la Protection Sociale et à la Cohésion Sociale, (qui inclut les
comptes spéciaux du RAMED, DAAM, Tayssir, opération un million de cartables, le
soutien aux personnes en situation d’handicap), ont baissé en 2022 par rapport à 2020,
(budget élaboré fin 2019, avant la pandémie).
Durant la
dernière décennie, le taux d’engagement du Fonds n’a pas dépassé les 50%.
Le RAMED est doté de 4,2 MMDH (comme en 2021), Le nombre de
bénéficiaires, depuis 2012 a atteint 17 410 000 personnes (7150000
de familles) (NPB p.93). Les hypothèses de l’ancien ministre des Finances
Mohamed Benchaaboun, tablant sur 11 millions de
« bénéficiaires » et 9 MMDH par an, durant cinq ans, sont largement
dépassées. D’autre part, l’OMS a déjà réprouvé la tendance non orthodoxe du
Maroc à confondre le budget du ministère de la Santé avec celui du RAMED. Les
recettes et les dépenses du Ramed doivent être gérées distinctement.
Selon les
derniers comptes nationaux de la santé, la part de l’Etat dans les dépenses
totales de la santé (estimées à 61 milliards de DH en 2018) reste bloquée
à 25% ces 20 dernières années, tandis que les ménages supportent 60%, malgré toutes les réformes
intervenues depuis deux décennies. La lourde part des ménages (sous-estimée
selon l’OMS) prend l’allure d’un impôt, dépensé sans efficience, la prévention
étant le parent très pauvre de l’assurance maladie. Il sera difficile de parler
d’un changement en profondeur dans ce domaine, tant que la tendance n’a pas été
progressivement inversée, à moyen terme, entre les deux contributions.
Les objectifs des concepteurs du NMD sont de ramener la part des ménages de 60 à 30% en 2035. Cet objectif risque de perpétuer le phénomène de renoncement aux soins. Il est discriminant en cas de pathologie coûteuse dont les remboursements sont plafonnés par les assurances privées qui excluent également les maladies antérieures à l’adhésion et limitent l’âge du bénéfice.
D’une
manière générale, les résultats de la première année (sur deux en tout) de la
généralisation de l’AMO sont quasiment nuls. En effet la couverture des
travailleurs non-salariés et des indépendants n’a permis à la mi-novembre
2021 que l’immatriculation d’environ 80000 bénéficiaires sur un objectif de
800 000 commerçants et prestataires de service soumis à la Contribution
professionnelle unique (CPU), soit 10% de l’objectif et non pas 83% comme le
souligne la note de présentation, mais personne n’a bénéficié de la
moindre prestation ou remboursement en 2021. Pour les autres catégories
(agriculteurs, artisans …) dont les décrets ont été publiés fin décembre,
les résultats globaux de l’année 2021 sont très loin de couvrir les 11 millions
d’indépendants annoncés par le porte-parole du gouvernement. Il est utile de
rappeler que la couverture des non-salariés, encadrée par la Loi 98-15, initiée
début 2016, par l’ancien ministre de la Santé Houcine El Ouardi, qui promettait
un taux de couverture de 95%, a subi un échec retentissant.
Avons-nous
analysé les raisons de cet insuccès ? Il était dû à un problème de méthodologie
et de critères utilisés dans la négociation/marchandage pour estimer le revenu
forfaitaire moyen d’une profession donnée, tandis que les écarts entre les
spécialités et les régions sont souvent considérables. La forte résistance de
certains corps et/ou organisations, a été sous-estimée. Récemment est
apparu un malentendu avec les médecins au sujet du montant des cotisations à
payer par les spécialistes. Pourtant, le décret n’a été publié qu’après la
signature de l’accord avec l’Ordre des médecins. Si le gouvernement rencontre
déjà des difficultés avec des catégories disposant d’un ordre professionnel
comme les médecins, les médecins dentistes, les avocats… qu’en sera-t-il avec
les agriculteurs, artisans, transporteurs… dont les organisations « représentatives »
sont nombreuses et souvent en conflit de légitimité ?
Là, il y a un risque majeur pour la généralisation de la couverture médicale de tous les indépendants qui représentent, avec leurs bénéficiaires, près de 36% de la population totale. La loi-cadre 09-21 relative à la Protection sociale n’a cherché qu’à simplifier les procédures et à améliorer le recouvrement, mais n’a pas effectué de changement de méthode, des critères et des outils utilisés. Peut-on faire mieux en gardant la même recette ? La publication en décembre des décrets fixant les cotisations n’est pas synonyme d’adhésion et encore moins de bénéfice des prestations. Que de décrets ont été publiés en matière d’AMO des indépendants sans être mis en vigueur. La loi 98-15, ayant déchargé la CNSS de la mission centrale d’assujettissement (contrôle de l’adhésion) au profit des organisations professionnelles (aux moyens limités) ou des ministères va lourdement impacter tout le processus. Par ailleurs, la CNSS sera-t-elle en mesure de prendre en charge 22 millions de bénéficiaires supplémentaires, en plus de ceux du régime général (7 millions), en gardant la même qualité de prestation ? Le risque d’effondrement n’est pas à exclure.
Les
salariés du secteur privé ont été exclus de l’actuelle réforme, alors
qu’ils sont moins bien déclarés que ceux du secteur public et que leur taux de
cotisation est supérieur à celui des fonctionnaires, tout en ne bénéficiant pas
des mêmes remboursements. Cette inégalité, permet à l’AMO de la CNSS d’afficher
un excédent indécent de 37 milliards de DH, grâce à une augmentation record
durant la pandémie où il y a eu de nombreux renoncements aux soins.
Habituellement, de 77% des assurés ne déposent aucun dossier médical de
remboursement ou de prise en charge. La fraude à la déclaration des salariés à
la Sécurité sociale est colossale et certaines mentalités s’opposent fermement
à tout changement. Le salaire moyen déclaré est la moitié de celui du secteur
public. Le reste-à-charge dépasse les 50% selon les autorités publiques. Les organismes
gestionnaires (une quarantaine) n’ont, à nos jours, rien en commun en matière
de tarification, de panier de soins, de taux de cotisation ou de remboursement,
de plafonds, d’exclusions, de règles de gestion, de contrôle médical, de
feuilles de soins, de système d’information, de plan comptable…
Dans le
discours du Trône de 2020, le diagnostic est des plus précis. « Le
dispositif de protection sociale, est encore marqué par un éparpillement des
interventions et par un faible taux de couverture et d’efficacité ». Le
discours royal devant les parlementaires, le 9 octobre 2020, a donné le nombre
des personnes non couvertes : 22 millions d’indépendants et de démunis.
Pourtant, en décembre 2021, l’Agence nationale d’assurance-maladie (ANAM) a affirmé
qu’en 2020, 25,2 millions de personnes étaient couvertes, soit 70,2%. Comment
fait l’ANAM pour annoncer de tels résultats ? Qu’en est-il de la neutralité et
de l’expertise de ce régulateur ?
Q -
Beaucoup pensent que l'élargissement de la couverture maladie au Maroc est
tributaire de l'offre médicale qui peine toujours à décoller…
Je partage
totalement ce constat. C’est le bon sens même. Parler de couverture sanitaire
universelle, tandis que l’offre des soins de qualité n’est pas équitablement
répartie dans toutes les régions, ne correspond pas à la définition qu’en donne
l’OMS dans la convention à laquelle le Maroc a adhéré en 2018. Cette
institution internationale a, dès 2006, alerté les autorités marocaines sur un
manque aigu en ressources humaines. En 2020, ce manque est devenu alarmant, le
ministère ne comptait que 47 093 agents (personnel médical, infirmier,
technique et administratif), très loin des ratios de l’OMS. Aucun Etat dans la
région MOAN n’a d’aussi faibles taux. Le manque de réanimateurs, psychiatres,
gynécologues, etc. est inquiétant. Le nombre de postes budgétaires
prévus 5 500 (comme en 2021) va servir avant tout au remplacement des
départs à la retraite. Il est loin des besoins estimés par le ministre à près
de 100 000 professionnels et bien inférieur aux 150 000 réellement
requis.
D’ailleurs
les candidats ne se bousculent pas au portillon, le taux d'utilisation des
postes budgétaires en 2021 ne dépasse pas les 30%. Rien d’étonnant lorsque les
rémunérations servies dans la fonction publique, au titre des salaires, des
indemnités, des gardes et des astreintes, sont aussi faibles pour retenir les
médecins et les soignants tentés par l’émigration ou par le secteur privé. Un
médecin généraliste débutant perçoit un salaire de 8 000 DH par mois (son diplôme
assimilé à un master) ; un médecin spécialiste débutant : 12 000 DH ;
interne non contractuel: 3 500 DH ; l'astreinte de 16 H d’un médecin
spécialiste est payée 96 DH soit 6 DH/H ; prime de six mois de gardes
COVID : 6 000 DH que certains n’ont pas encore reçue, etc.
Rien dans
le budget ne laisse espérer la moindre amélioration des revenus des
professionnels de la santé en 2022. D’où, l’annonce dilatoire du ministre
délégué au budget à la commission des finances de la Chambre des représentants,
soutenant que la rémunération des médecins de la santé publique serait à l’acte
et pourrait atteindre 100 000 DH par mois. Aucun plan de financement n’a
accompagné cette déclaration impréparée. Les syndicats affirment ne pas avoir
été préalablement consultés, ni avoir pris connaissance d’une quelconque étude
à ce sujet. Le ministre délégué a réussi pour la première fois à mettre
d’accord les syndicats les plus représentatifs pour organiser des sit-in et des
grèves. L'après- Covid risque d'être socialement agité.
La
rémunération à la productivité de tout le personnel serait une meilleure piste
à explorer que le paiement à l’acte des seuls médecins. D’autre part, dans les
déserts médicaux, le rôle des infirmiers, moyennant une formation
complémentaire (niveau Bac + 5), devrait être revu et revalorisé, comme c’est
le cas dans de nombreux pays.
Par
ailleurs, le recours aux médecins étrangers, préconisé par plusieurs experts, a
été restreint au secteur privé. Les affecter dans les hôpitaux publics des
provinces défavorisées, aurait été plus judicieux. La population pauvre et
insolvable n’est pas en mesure de payer des soins coûteux et attendre des
remboursements réduits.
Q - Que
préconiser pour remédier à cette situation ?
D’abord,
il faut commencer par réformer le système national de santé en accordant une
priorité absolue à la formation des médecins et des soignants, selon un
planning détaillé par région. Il est souhaitable de trouver des solutions
judicieuses pour combler le manque d’effectifs du secteur public et de mieux les déployer sur tout le territoire.
Ce chantier exige la réalisation de plusieurs réformes essentielles : celle de la fiscalité doit être profonde et innovante (l’IR est supporté à 75% par les salariés), en recherchant des financements nouveaux, à la charge des producteurs et des consommateurs des produits nocifs à la santé, comme le diesel, le tabac, l'alcool, le smartphone, etc. Le secteur informel (le taux le plus élevé en Méditerranée) devrait être réduit drastiquement. Le niveau du cash et du noir est hors limite. Le taux d'activité des femmes, moins de 20%, restera un handicap majeur, tout comme l’éloignement des populations rurales des centres de soins.
Dans le
domaine de la santé, l’ajustement de la tarification, l’institution de normes
d’hygiène, de sécurité et de qualité, la mise en place des institutions de
concertation et de régulation prévues dans la loi-cadre 04-39, sont des
domaines ne nécessitant pas la mobilisation de moyens financiers
extraordinaires, mais principalement une petite expertise empreinte de
neutralité et avant tout de la volonté politique. Il est donc légitime de
s’interroger si le Maroc est sur la bonne voie pour ne pas subir en 2022 les
mêmes critiques de l’OMS qu’en 2018, où l’organisation a recensé les nombreuses
failles du système de santé.
Le
partenariat public privé, qui pourrait aider à améliorer l’offre générale, est
mis à toutes les sauces. La vision de l’Etat n’y est pas claire et n’a pas
atteint une certaine maturité. Il devrait intégrer les notions incontournables
de carte sanitaire et de service public qui imposeraient à tous les partenaires
un certain nombre d’obligations comme le respect de la permanence des soins dans
les spécialités ayant un caractère urgent, la formation continue des
professionnels de la santé, les normes d’hygiène, de sécurité, de qualité et la
souscription d’une police d’assurance en responsabilité civile professionnelle
des prestataires garantissant des plafonds d’indemnisation adaptés aux
préjudices du moment. Il faut prendre garde à la privatisation excessive de la
santé, de la protection sociale et de l’éducation, domaines où les services
publics de qualité font défaut. La prochaine crise de confiance globale sera
avant tout sociale.
La
question principale demeure : pourquoi le Maroc qui a réussi à gérer
de très grands projets dans plusieurs secteurs (l’industrie,
l’agroalimentaire, les infrastructures, l’eau, l’électricité, l’assainissement,
la diplomatie, la vaccination, la pandémie, la stabilité monétaire et des
indicateurs macroéconomiques, la reprise de la croissance, etc…)
n’atteint-il pas ses objectifs dans les secteurs sociaux, où les autorités
publiques multiplient les promesses, sans se donner les moyens humains et
financiers nécessaires ? L’investissement public quant à lui n’a aucun
souci de financement. Il a atteint un montant record : 245 MMDH, soit près
de 20% du PIB.
D’aucuns
affirment que l’Etat ne fait que poursuivre inlassablement sa volonté de se
désengager des secteurs de la santé et de l’enseignement au profit des
opérateurs privés. Ces derniers lui rappellent, à chaque conflit, qu’ils
assurent à sa place une mission de service public et exigent des contreparties
fiscales ou le paiement d’une partie de leurs cotisations sociales, comme c'est
le cas ces quatre dernières années avec les représentants du secteur médical
privé. Une grève est annoncée pour le 20 janvier 2022, à la suite de celles de
2018 et 2019.
Le néolibéralisme
marocain est foncièrement conservateur et inégalitaire, non normé, peu régulé et éparpillé
institutionnellement. Il n’y a pas de solidarité institutionnelle. Il n’existe
aucun socle minimum, ni une autorité chargée de contrôler l’obligation
d’assurance ou exiger plus de convergence et d’efficience. Ces
dysfonctionnements sont confirmés dans les rapports des institutions
constitutionnelles telles que le CESE ou la Cour des comptes ou par des
organisations internationales telles l’OIT et l’OMS.
Ce n’est
sûrement pas ce budget qui va réduire les inégalités exacerbées par la pandémie
et l’arrêt de certaines activités sans aides suffisantes de l’Etat (mis à part
les faibles aides monétaires servies durant quelques mois) tandis que la
généralisation de l’Indemnité pour perte d’emploi (limitée au SMIG 2 828 DH)
n’est prévue qu’en 2025. Le « virus des inégalités » ayant démarré sa
troisième année, va sûrement aggraver encore ces fractures de richesses,
genres, sociales, sanitaires, territoriales... Au niveau mondial, il faudrait,
selon OXFAM, plus de 10 ans aux personnes les plus pauvres pour se relever des
impacts économiques du coronavirus.
La
politique keynésienne suivie depuis plus de deux décennies n’a pas profité
à tout le monde. Le ruissellement tant recherché n’a pas eu lieu et ce bien
avant l’arrivée de la pandémie. Les inégalités se creusent et les richesses ruissellent surtout dans le patrimoine des plus riches.
Après la
pandémie (dont personne ne peut prédire la fin) et la reprise de la croissance,
le Maroc devrait avoir une meilleure approche dans la gestion de cette
problématique complexe. Elle devrait emprunter plus aux méthodes des chantiers
structurants, être plus inclusive, associer tous les partenaires dans toutes
les phases. Un aménagement du plan de financement, du calendrier, et une
meilleure gouvernance institutionnelle, pourront aider à réaliser ce grand
chantier. Au risque de se répéter, il importe de rappeler que cela nécessitera
malheureusement encore plusieurs autres années.
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